L’ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE NEL NUOVO MILLENNIO

Stefano Bettocchi1, Luigi Nappi2, Oronzo Ceci1, Raffaella Depalo1, Pantaleo Greco2, Luigi SelvaggiI1 1Sezione di Ginecologia ed Ostetricia “A”, Università degli Studi di Bari. 2Unità Operativa di Ginecologia ed Ostetricia Universitaria, Università degli Studi di Foggia. INTRODUZIONE Dagli inizi degli anni ‘80 l’isteroscopia ha dimostrato di essere un ottimo strumento diagnostico nella visualizzazione del canale cervicale e della cavità uterina (1, 2). Nell’ultima decade il progresso tecnologico ha portato alla produzione di endoscopi dotati di un canale operativo, in cui è possibile inserire uno strumento operativo da 5 Fr., e di uno spazio attraverso il quale si realizza il flusso continuo del mezzo liquido di distensione. Attualmente si predilige come mezzo di distensione della cavità uterina una soluzione salina che consente la diagnosi di patologie che altrimenti potrebbero passare inosservate e soprattutto permette di adottare la filosofia del “see and treat”, conferendo alla isteroscopia, oltre che la capacità diagnostica, quella terapeutica (3, 4). Un altro importante beneficio apportato dal progresso nello sviluppo degli strumenti elettromedicali è l’impiego dell’energia bipolare piuttosto che monopolare. L’energia bipolare ha infatti una capacità di penetrazione, in termini di profondità dell’energia elettrica nel tessuto che si sta sezionando, dell’ordine di 2-3 mm rispetto all’ordine di centimetri della energia monopolare. Ulteriori benefici vengono ottenuti impiegando il così detto “approccio vaginoscopico”, ossia l’esecuzione dell’esame isteroscopico senza la necessita di impiegare lo speculum, la pinza da collo e senza alcuna anestesia o sedazione, riducendo notevolmente il disagio della paziente rispetto all’approccio tradizionale (5-9). Tale approccio risulta particolarmente indicato per le pazienti virgo. Per tali ragioni, l’isteroscopia ambulatoriale può essere considerata come la metodica di elezione per la valutazione della cavità uterina e dell’endometrio, in tutte le età della donna, dalla pubertà alla postmenopausa, potendo essere considerata il gold standard per i sanguinamenti uterini anomali (10-16) e raggiungendo elevatissime percentuali di sensibilità e specificità quando l’esame viene completato dalla esecuzione di una biopsia mirata (17, 18). Controindicazioni assolute all’isteroscopia ambulatoriale sono la malattia infiammatoria pelvica acuta, le cervicovaginiti e il carcinoma della cervice. Controindicazioni relative sono, invece, pazienti non collaboranti e la presenza di flusso mestruale in atto. In questo studio ci proponiamo di valutare i vantaggi di una tecnica isteroscopica ambulatoriale minimamente invasiva, nel trattamento di patologie benigne endouterine, focalizzando l’attenzione sull’uso di strumenti meccanici ed elettrici del diametro di 5 Fr., quali pinza da presa, forbici a punta sottile ed elettrodo bipolare Versapoint. MATERIALI E METODI Pazienti Dal 1995 al 2004, presso il Centro di Endoscopia dell’Università di Bari, sono state eseguite un totale di 11513 isteroscopie in Office, di cui 6438 operative. Le pazienti avevano un’età compresa tra i 17 e gli 81 anni. Le dimensioni dei polipi trattati variavano da 0.2 a 3.7 cm, quelle dei miomi da 0.5 a 2.2 cm. L’utilizzo dell’elettrodo bipolare Versapoint è iniziato nel 1999. Le pazienti sono state sottoposte ad isteroscopia ambulatoriale con approccio vaginoscopico, senza alcun pretrattamento analgesico e/o anestesia, durante la fase proliferativa del ciclo mestruale (tra il 6° e l'11° giorno). Le pazienti in età fertile che presentavano un mioma sono state pretrattate per tre mesi con analoghi del GnRH, al fine di ridurre le dimensioni dei fibromi e di preparare la cavità uterina e l’endometrio per l’intervento di miomectomia. In tutti i casi il tessuto rimosso è stato inviato all'anatomo patologo per la conferma istologica. Tecnica isteroscopica In tutti i casi sono stati utilizzati isteroscopi a flusso continuo, da 5 o 4 mm (Bettocchi Office Hysteroscope, Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Germany), entrambi dotati di un canale operativo da 5 Fr. (pari a 1.6 mm). Gli strumenti operativi meccanici utilizzati per lo studio studio hanno un diametro di 5 Fr. e sono rappresentati da una pinza da presa a morso (pinza a “coccodrillo”) e da forbici a punta sottile (Karl Storz GmbH & Co.). Il sistema elettrochirurgico utilizzato è il Versapoint (Gynecare; Ethicon Inc., NJ, USA), che consiste in un generatore elettrochirurgico bipolare specifico e in due elettrodi, entrambi con diametro da 5 Fr., il Twizzle e lo Spring. Ciascuno strumento, essendo bipolare, consiste di un elettrodo attivo sito alla punta e di un elettrodo di ritorno sito sull'asta, separati da un inserto in ceramica; quindi il circuito di corrente si chiude sullo strumento stesso. Il twizzle può essere considerato specifico per vaporizzazioni precise e controllate ed ha l'estremità finemente attorcigliata, terminando con la punta a sfera piena. Con questo strumento "da taglio", possono essere raccolti campioni istologici piuttosto che vaporizzare la patologia. Lo Spring, invece, è usato per vaporizzazioni tissutali diffuse ed ha l'estremità grossolanamente avvolta a spirale. Dopo un primo periodo di prova abbiamo concluso che le impostazioni base del generatore elettrico bipolare Versapoint erano incompatibili con le metodiche ambulatoriali da noi eseguite (senza alcun tipo di anestesia o analgesia), e pertanto abbiamo deciso di usare la modalità di taglio con minore flusso di energia (VC3) e di dimezzare la potenza preimpostata (50 W). Come mezzo di distensione della cavità uterina è stata impiegata la soluzione salina, mentre la pressione intrauterina è stata mantenuta costantemente a 25-35 mmHg usando una pompa elettronica per l’irrigazione e l’aspirazione (Endomat; Karl Storz GmbH & Co.), al fine di prevenire ed evitare lo “stiramento” delle fibre miometriali e il così detto “tubal spillage”, ossia la canalizzazione delle tube con conseguente passaggio di liquidi dalla cavità uterina a quella addominale. Tecnica operativa Tutti i polipi < 0.5 cm sono stati rimossi usando strumenti meccanici da 5 Fr. I polipi cervicali sono stati rimossi usando le forbici a punta sottile; la base fibrosa di tali polipi non è adatta all’utilizzo della pinza da presa richiedendo, talvolta, l’impiego del Versapoint, utile anche nel diminuire il rischio di ricrescita della patologia. I polipi endometriali sono stati trattati usando la pinza a “coccodrillo” e le forbici, dal 1999 i polipi più grandi, qualora la dimensione del canale cervicale fosse stata abbastanza ampia per la loro estrazione in toto, sono stati rimossi intatti tagliando la base con l'elettrodo Versapoint Twizzle; in caso contrario, sono state create delle sezioni tagliando dal margine libero in direzione della base, in modo da ottenere due/tre frammenti, di dimensioni tali da poter essere estratti dalla cavità uterina usando una pinza da presa da 5 Fr. Per rimuovere l'intera base del polipo senza andare troppo in profondità nel miometrio, in alcuni casi l'elettrodo Twizzle è stato piegato di 25-30°, abbastanza per ottenere una speciale forma ad uncino dell’elettrodo. Una tecnica simile a quella appena descritta è stata 2 impiegata per i miomi sottomucosi con la differenza che, a causa della loro più alta densità tissutale, essi sono stati prima divisi in due mezze sfere e poi ciascuna di queste è stata tagliata come sopra descritto. Particolare attenzione è stata usata alla parte intramurale del mioma, se presente. Infatti, per evitare qualunque stimolazione sensitiva o danno al miometrio, dapprima si è delicatamente separato il mioma dalla capsula utilizzando strumenti meccanici, e poi una volta che la sezione intramurale è divenuta sottomucosa essa è stata tagliata con l'elettrodo Twizzle. Gli impedimenti anatomici, frequente reperto in donne in peri o postmenopausa, determinano una riduzione del diametro degli orifizi uterini (OUE ed OUI) e sono stati facilmente trattati tagliando l’anello fibroso in due o tre punti. Le sinechie intrauterine sono state trattate usando forbici a punta sottile e tagliandole nella loro parte centrale. Analisi statistica Per le analisi statistiche è stato utilizzato il t-test dell'Unpaired Student. Un valore di P < 0.05 è stato considerato statisticamente significativo. RISULTATI Relativamente alle lesioni trattate con soli strumenti meccanici (Tabella 1), 2267 polipi del canale cervicale erano di diametro compreso tra 0.2 e 3.3 cm ed il tempo operativo medio è stato di 13 minuti. I polipi endometriali (2614) erano di diametro compreso tra 0.2 e 3.7 cm ed il tempo operativo medio è stato di 42 minuti. 1158 polipi endometriali (44.3%) avrebbero potuto essere rimossi intatti, mentre i restanti 1456 (55.7%) risultavano più grandi dell’OUI. Degli impedimenti anatomici 317 (19.5%) consistevano in stenosi/riduzione del diametro dell’OUE, mentre 1162 (71.5%) consistevano in stenosi/riduzione del diametro dell’OUI e 146 (9.0%) in stenosi/sinechie del canale cervicale. La tollerabilità del trattamento di polipi endometriali di diametro > all’OUI era molto più bassa rispetto alle altre procedure (incluso il trattamento di polipi endometriali di diametro < o uguale all’OUI); la maggior parte delle pazienti (63.6%) hanno indicato un basso o moderato dolore. Questo non era correlato alla procedura chirurgica, (separazione della base del polipo dal miometrio) bensì alle difficoltà durante l’estrazione del polipo dalla cavità uterina a causa delle sue dimensioni. Si è riscontrata una percentuale relativamente alta di pazienti con dolore moderato riferibile al gruppo degli impedimenti anatomici. Il rischio della stimolazione dolorosa in questa area riccamente innervata dell’utero, è più alto rispetto ad esempio al trattamento dell’OUE perché il tessuto fibroso deve essere tagliato allo scopo di raggiungere il miometrio. Per quanto concerne le lesioni trattate con l’elettrodo Versapoint (Tabella 1), gli 802 polipi endometriali avevano dimensioni comprese tra 0.5 e 4.5 cm e il tempo operativo medio è stato di 17 minuti. Un totale di 368 polipi (45.9%) sono stati rimossi intatti mentre i restanti 434 (54.1%) sono stati rimossi usando la tecnica di taglio. I 108 miomi sottomucosi avevano dimensioni comprese tra 0.5 e 2.2 cm e il tempo operativo medio è stato di 22 minuti. I 56 miomi parzialmente intramurali ed i 7 miomi intramurali, tutti pretrattati con analoghi del GnRH per tre mesi, avevano dimensioni comprese tra 0.6 e 1.8 cm ed il tempo operativo medio è stato rispettivamente di 31 min. e 38 minuti. Il tasso di successo della metodica in termini di compliance da parte delle pazienti, è stato più alto per i polipi endometriali che per i miomi intramurali e sottomucosi (P < 0.05), e ciò perché per questi ultimi è più difficile stabilire una tecnica sicura senza anestesia o analgesia, e ciò anche a causa del basso numero dei casi trattati. Durante le procedure non si è verificato alcun insuccesso o significativa complicanza. Nelle pazienti operate per miomi la parete uterina ha un aspetto normale, senza cicatrici tissutali. Il follow-up è stato realizzato dopo tre mesi o dopo due cicli spontanei nelle pazienti che avevano fatto un pretrattamento con analoghi del GnRH. La recidiva della patologia è stata 3 osservata in 361 polipi (7.4%), principalmente polipi cervicali trattati con chirurgia meccanica, e in 13 polipi (1.6%) trattati con elettrodo bipolare. La ragione potrebbe essere l’incompleta escissione del peduncolo del polipo nonostante l’uso delle forbici, a causa della consistenza fibrosa delle lesioni. Pertanto, queste pazienti sono state trattate una seconda volta rimuovendo con cura l’intero peduncolo, e sono state sottoposte ad un ulteriore follow-up a tre mesi durante il quale non è stata riscontrata nessuna nuova recidiva di malattia. DISCUSSIONE Gli strumenti meccanici hanno rappresentato per lungo tempo l’unica via per applicare il principio del “see and treat” (“vedi e tratta” allo stesso tempo) in pazienti ambulatoriali senza anestesia, insieme all’utilizzo di isteroscopi di piccolo diametro con canale operativo e sistema a flusso continuo. A tal proposito è importante ricordare che l'innervazione sensitiva dell'utero inizia dall'esterno del miometrio, mentre l'endometrio e qualunque altro tessuto fibroso non sono sensibili, e quindi lavorando su di essi non si genera dolore. L'unico punto critico resta l'orifizio uterino interno perché il 60% delle fibre sensitive sono localizzate su di esso e quindi è il punto più doloroso (dolore di tipo mestruale). Per tale ragione una volta superatolo è bene fermarsi per qualche secondo, così da far svanire la sensazione dolorifica e poi iniziare l'esame della cavità uterina. Noi abbiamo imparato ad adoperare questi sottili e delicati strumenti con successo in pazienti sveglie e nel corso degli anni siamo anche diventati consapevoli dei loro limiti. Forbici e pinze da presa sono eccellenti per il trattamento di sinechie e tutti gli impedimenti anatomici, così come polipi endometriali di diametro inferiore o uguale all’OUI (19-22). Polipi endometriali più voluminosi sono difficili da trattare con strumenti meccanici, senza dilatare il canale cervicale; la perdita di tempo è notevole e la tollerabilità da parte delle pazienti scarsa. I polipi cervicali meritano un discorso a parte. La procedura è relativamente facile, rapida e non dolorosa, ma il tasso di recidive è alto rispetto alle altre lesioni, a causa della consistenza del tessuto. L’utilizzo d’amblè dell’elettrodo Versapoint per la rimozione di polipi del canale cervicale, invece, consente la vaporizzazione del peduncolo con una conseguente sensibile riduzione del tasso di recidiva. Complessivamente, possiamo quindi affermare che semplici strumenti ci permettono di eseguire diverse procedure operative in un setting ambulatoriale con un’ eccellente tollerabilità da parte delle pazienti a patto che siano rispettate le corrette indicazioni. Relativamente al trattamento dei miomi in Office, mediante l’utilizzo dell’elettrodo bipolare Versapoint, va precisato che si tratta di procedure che richiedono un periodo di training. La miomectomia, infatti, deve essere considerata come il punto di arrivo della formazione dell’isteroscopista, richiedendo particolare esperienza e sensibilità nell’impiego dell’elettrodo bipolare in assenza di anestesia. L’avvento della tecnologia bipolare, infatti, ha cambiato significativamente la modalità con cui trattiamo le pazienti (23-29). L'uso dell'elettricità in paziente totalmente sveglia senza provocarle alcun disagio degno di nota è stato possibile grazie al fatto che abbiamo abbassato la potenza del generatore bipolare Versapoint dalle impostazioni di base di VC1/100 W, al livello più basso VC3 in combinazione con 50 W. Questa è stata quindi una delle principali ragioni dell'eccellente tollerabilità da parte delle pazienti registrata durante le procedure. La combinazione del sottile elettrodo Twizzle Versapoint insieme al piu’ basso voltaggio (50 W) e al ridotto flusso di energia (VC3) consente dissezioni minime di tessuto, somiglianti ad un taglio preciso, riduce al minimo la formazione di bolle, e conseguentemente a ciò viene assicurato un campo di visualizzazione ben pulito. Con questo strumento “da taglio”, possono essere raccolti campioni istologici piuttosto che vaporizzare la patologia. In conclusione, il progresso tecnologico ora ci permette di realizzare molte procedure operative in un ambulatorio, senza disagi significativi per la paziente, riservando l’isteroscopia in sala operatoria (resettoscopia) al trattamento delle meno frequenti, piu’ estese patologie intrauterine. 4 Tabella 1. Isteroscopie operative in Office dal 1995 al 2004. Operativa meccanica Operativa Versapoint Totale pazienti 5450 988 Polipi endometriali 2614 802 Polipi del canale cervicale 2267 21 Impedimenti anatomici1 1625 Sinechie 804 Miomi sottomucosi 108 Miomi parz. intramurali 56 Miomi intramurali 7 Totale patologie trattate2 7310 994 NOTE:1Impedimenti anatomici = diametro ridotto o stenosi dell’OUE o dell’OUI, aderenze o stenosi del CC. 2Alcune donne presentavano patologie multiple. BIBLIOGRAFIA 1. Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. A review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 489-492. 2. Loffer FD. Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with D&C for abnormal uterine bleeding: the value of a negative hysteroscopic view. Obstet Gynecol 1989; 73: 16-20. 3. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O et al. What does ‘diagnostic hysteroscopy’ mean today? The role of the new techniques. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15(4): 303-308. 4. 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PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL’ISTEROSCOPIA OPERATIVA

Ettore Cicinelli1, Roberto Nicoletti^{1, Giuseppe Colafiglio1, Marina Bellavia1}

^{1Ia Clinica Ginecologica e Ostetrica}

^{Università degli Studi di Bari}

^{Come per altre branche della chirurgia anche la chirurgia isteroscopica è gravata da complicanze sia immediate che tardive. La frequenza di complicanze in isteroscopia operativa è stimata intorno allo 0.95 % contro uno 0.13% (p <0.01) della isteroscopia diagnostica (Jansen e coll, 2000).}

^{Bisogna innanzitutto sottolineare che la complicanza più frequentemente riportata in letteratura è la perforazione della parete uterina (0.76%) (Jansen e coll, 2000). Poiché questa è in genere associata alla fase di dilatazione del canale cervicale e non alla fase endoscopica, possiamo affermare che l’impiego del resettore, che richiede la dilatazione del canale cervicale, è più rischioso rispetto a quello di strumenti più sottili, su cui si basa la così detta "office hsteroscopy", sia in termini di incidenza di complicanze che nella loro gravità. Ovviamente, l’impiego del resettore presenta maggiori rischi anche per il maggior calibro dello strumento e quindi per la maggiore possiamo dire "potenza". Inoltre, è altrettanto ovvio che la chirurgia isteroscopica "a freddo" cioè basata sull’impiego di strumenti non elettrificati è meno rischiosa di quella effettuata con strumenti elettrificati (con corrente sia mono- che bipolare).}

^{In generale si può affermare che concetti base per la prevenzione delle complicanze in chirurgia isteroscopica sono: adeguata curva di apprendimento, rispetto delle controindicazioni, ricerca delle condizioni operatorie ottimali, corretta indicazione e scelta dello strumento e conoscenza delle possibili complicanze. Le controindicazioni alla isteroscopia operativa sono: il sospetto di gravidanza, il sanguinamento uterino massivo, la malattia infiammatoria pelvica acuta, neoplasie maligne del collo uterino, una recente perforazione uterina.}

^{Circa l’ottimizzazione delle condizioni operative (migliore visione possibile, manovrabilità dello strumento) bisogna considerare che la cavità uterina è una cavità virtuale che una volta distesa in genere ha diametri di pochi centimetri (3.5 cm longitudinale e 2.5 cm trasversale per una donna che non ha partorito) rivestita da mucosa endometriale che comunque rimpicciolisce gli spazi operatori. Pertanto, una non perfetta distensione della cavità uterina, la presenza di una mucosa endometriale ridondante, l’impiego di strumenti non idonei, l’insufficiente lavaggio o illuminazione portano inevitabilmente ad allungamento dei tempi operatori spesso con risultati non ottimali o con l’insorgenza di complicanze. Discorso analogo circa la scelta dello strumento più idoneo alle peculiarità della patologia da trattare, oltre che alle caratteristiche della paziente.}

^{E’ di estrema importanza in chirurgia isteroscopica la preparazione endometriale che permette una migliore visibilità della cavità e delle patologie da trattare ed evita che la mucosa si edematizzi durante l’intervento con conseguente riduzione dei tempi operatori. Tra gli agenti più efficaci ci sono gli analoghi del GnRH ed il danazolo (Sowter e coll, 2000).}

^{In linea di principio, come per tutte le altre tecniche chirurgiche, la prevenzione delle complicanze si basa innanzitutto sulla conoscenza dei meccanismi patogenetici delle stesse e quindi sulla possibilità di mettere in atto presidi e scelte necessarie per evitare l’ insorgenza o per riconoscere precocemente il loro verificarsi.}

^{In base ad un criterio cronologico le complicanze della isteroscopia operativa possono essere distinte in immediate e tardive.}

^{Le immediate sono le seguenti:}

^–Dolore

^{–Crisi vaso-vagale}



^{–Reazioni idiosincrasiche}

^{–Diffusione di cellule neoplastiche}

^{–Lesioni traumatiche e Perforazione}

^{–Danni elettrici}

^–Emorragie

^{–Embolia gassosa}

^{–Intravasazione}

^{Mentre tra le complicanze tardive si registrano:}

^{–Danno termico a distanza}

^–Infezione

^–Sinechie

^{–Rottura d’utero}

^{–Neoplasie misconosciute}

^{Il dolore ed il rischio di crisi vaso-vagali sono strettamente correlati. Il dolore può essere intraoperatorio, nel caso non si impieghi alcun tipo di anestesia o un’anestesia periferica (blocco paracervicale), o postoperatorio. Nel primo caso il dolore è in relazione ai seguenti fattori:}

^{•Fattori correlati alla paziente (stato menopausale, parità, ansia, PID cronica ecc.)}

^•Tecnica

^{•Mezzo di distensione}

^{•Calibro dello strumento}

^{Nella nostra esperienza il calibro dello strumento è un fattore di grande importanza per ridurre il dolore e il rischio di crisi vaso-vagali. A tale proposito abbiamo condotto uno studio retrospettivo, paragonando 6017 pazienti sottoposte ad isteroscopia con un "mini-isteroscopio" (ottica da 2.7 mm con camicia esterna diagnostica a flusso singolo da 3.5 mm) a 4204 pazienti sottoposte ad isteroscopia con strumento tradizionale (ottica da 4 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da 5 mm). In entrambi i gruppi l’esame veniva eseguito in vaginoscopia, senza anestesia, usando la soluzione fisiologica come mezzo di distensione. Il dolore e l’incidenza di reazioni vagali erano significativamente ridotti con il mini-isteroscopio rispetto all’isteroscopio standard (Cicinelli e coll, 2003). Abbiamo poi confermato questi dati con uno studio prospettico randomizzato in cui abbiamo paragonato l’incidenza di segni clinici e strumentali (variazioni della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa) della crisi vaso-vagale in due gruppi di donne in post-menopausa che si sono sottoposte ad isteroscopia con strumenti di 3.5 mm o 5 mm rispettivamente. L’incidenza della crisi vaso-vagale era significativamente più bassa nel gruppo in cui è stato usato l’isteroscopio con diametro di 3.5 mm (Cicinelli e coll, 2003). In accordo a ciò, Campo e coll., in uno studio multicentrico hanno dimostrato che la mini-isteroscopia è significativamente associata a meno dolore rispetto alla isteroscopia tradizionale e che, sebbene in maniera non significativa, anche ad una minore incidenza di crisi vaso-vagali (1.3 % vs 8 su 240 vs, 3.3 %, P=NS) (Campo e coll, 2004).}

^{Quindi la prevenzione dell’insorgenza del dolore e di crisi vaso-vagali, in pazienti non anestetizzate, si basa innanzitutto sull’impiego di strumenti di calibro sottile ma anche sul contenimento della durata dell’intervento.}

^{Le reazioni idiosincrasiche sono rare ma possono portare a gravi conseguenze. È stata descritta una crisi emolitica in soggetto con deficit di glucosio 6-P-deidrogenasi (De Angelis e coll, 2004). Altro esempio di reazione idiosincrasica è l’insorgenza di una peritonite essudativa , senza evidenze colturali ma solo di laboratorio (leucocitosi), probabilmente dovuta ad una reazione al sorbitolo impiegato come mezzo di distensione e passato in peritoneo attraverso le tube (Phillips, 2003). In questi casi l’unica prevenzione possibile è un’accurata anamnesi.}

^{Diffusione di cellule neoplastiche: in letteratura esistono dati divergenti sul rischio che l’isteroscopia (diagnostica o operativa), soprattutto se effettuata con mezzo di distensione liquido, favorisca la diffusione intraperitoneale di cellule neoplastiche. La prevenzione per tale complicanza consiste nell’impiego di basse pressioni di distensione (< 70 mm Hg) che corrisponderebbe alla pressione di apertura degli osti tubarici.}

^{Lesioni traumatiche e perforazione: le lesioni traumatiche consistono nelle lacerazioni cervicali, nella creazione di false strade e nella perforazione uterina. Le lacerazioni cervicali si possono evitare se si usa un approccio vaginoscopico poichè in genere si verificano nelle fasi iniziali dell’intervento per eccessiva trazione sul collo con pinze dentate e sono favorite da ostacoli alla progressione (stenosi, angolazione collo-corpo, atrofia postmenopausale, lesione cancerosa, postumi di pregressa chirurgia cervicale). Le false strade trovano analoghi fattori predisponenti a quelli descritti per le lacerazioni cervicali come ostacoli alla progressione (stenosi, angolazione collo-corpo, retroversione) e sono favorite da atrofia postmenopausale, processi infiammatori, lesione cancerose, postumi di pregressa chirurgia cervicale. La perforazione può avvenire in fase di dilatazione (meccanica da Hegar), durante l’esplorazione quindi a "freddo" cioè senza impiego di corrente elettrica e durante l’intervento con l’ansa diatermica attivata che rappresenta il momento causale dei danni più gravi per possibile interessamento di organi viciniori. L’introduzione di strumenti sottili senza l’impiego di Hegar e quindi sotto guida visiva azzera questo rischio. Nella nostra serie abbiamo osservato una sola perforazione su circa 12.000 isteroscopie (0.008%). Agostani e coll. in uno studio osservazionale su 2116 isteroscopie operative di cui 623 endometrectomie, 782 miomectomie, 422 polipectomie, 199 adesiolisi, e 90 sezioni di setto uterino, riportano 34 perforazioni (1.61%). Il rischio di perforazione è diverso a seconda del tipo di intervento; infatti, il rischio è maggiore per l’intervento di sinechiolisi rispetto agli altri interventi [ablazione endometriale RR 9.39 (3.46-25.52), p <0.0001; sezione di setto uterino RR 6.78 (0.91-50.6), p = 0.026; resezione di polipo RR 8.52 (2.60-30.80), p <0.0001 o di mioma RR 7 (2.83-17.62), p <0.0001] (Agostini e coll, 2003). Nella nostra esperienza non abbiamo registrato nessun caso di perforazione in isteroscopia operativa su 3812 interventi di cui 351 miomectomie, 283 sezioni di setto, 95 sinechiolisi. 80 ablazioni/resezioni e 3003 polipectomie. Bisogna notare che per l’effettuazione degli interventi di adesiolisi e per il trattamento della sindrome di Asherman ci avvaliamo del controllo intraoperatorio ecografico transaddominale e che delle 351 miomectomie ben 182 erano a prevalente sviluppo intramurale (G2).}

^{Pertanto la prevenzione delle perforazioni uterine può essere effettuata:}

^{a) al momento della dilatazione cervicale evitando trazioni o pressoni eccessive con i dilatatori; importate è la ricerca del decorso del canale con la punta dell’Hegar. Nella nostra esperienza non abbaimo mai avuto necessità di preparazione della cervice uterina con prostaglandine.}

^{b) controllo ecografico durante il trattamento della sindrome di Asherman o in tutti i casi in cui l’isteroscopia diagnostica sia risultata inefficace a raggiungere la cavità uterina.}

^{Danni elettrici: le complicanze legate alla corrente elettrica in isterosocpia operativa sono fondamentalmente quelle comuni agli altri campi di applicazione della elettrochiurgia. Nel caso si usi corrente monopolare è possibile l’insorgenza di lesioni in aree non-target per passaggio del flusso di elettroni in seguito ad errata attivazione dello strumento, difetti dell’isolamento dello strumento, distacco del cavo elettrico, difetti del posizionamento della placca, impiego di alte potenze. L’impiego della corrente bipolare riduce questo tipo di rischio. Altro tipo di complicanza legata alla corrente elettrica è il danno termico a distanza che tuttavia è una complicanza tardiva in quanto legata all’eccessivo riscaldamento di strutture vicine alla zona trattata (per es. anse intestinali in caso di trattamento dei corni uterini che hanno uno spessore di 4-5 mm) ed in cui inavvertitamente viene superata la soglia di 45° con inizio del processo di necrobiosi. La prevenzione dei danni da corrente elettrica si basa quindi sui seguenti punti:}

^{a) corretta manutenzione degli strumenti}

^{b) verifica della strumentazione, dei collegamenti in sala operatoria e del corretto mezzo di distensione}

^{c) attivazione dell’ansa per brevi periodi}

^{d) limitato o nessun uso della corrente tipo coagulo}

^{e) attivazione dell’ansa sotto diretto controllo visivo}

^{Emorragie: A prescindere dall’emorragia da perforazione, la prevenzione dell’eccessivo sanguinamento uterino intra- e post-operatorio si basa sul rispetto della corretta tecnica e sul rispetto del miometrio sano evitando di sezionare i vasi miometriali profondi. Le tecniche più a rischio per complicanze emorragiche sono la resezione endometriale e la miomectomia. Per l’ablazione è riportata un’incidenza dello 0.2%, mentre per la miomectomia un’incidenza compresa tra 0 e 12 % (Corson e coll, 1991; Derman et al., 1991; Hallez, 1995; Indman, 1993; Loffer, 1990; Mencaglia e coll, 1994; Wamsteker e coll, 1993, Pasini e Belloni, 2001).}

^{L’embolia gassosa: è la più grave complicanza intraoperatoria (Cooper e Brady, 2000). L’embolia produce un edema polmonare non-cardiogeno, senza alterazioni elettrolitiche o neurologiche. L’impiego di mezzo di distensione liquido e di pompe infusionali non esclude il rischio di embolia gassosa (Grove e coll, 2004). L’origine sarebbe nell’aria contenuta nei sistemi di tubi che entrerebbe nei vasi beanti miometriali dando origine ad un’embolia gassosa. La prevenzione si basa sull’introduzione del resettore in vagina solo dopo aver fatto uscire l’aria già quindi con liquido che fuoriesce.}

^{La sindrome da intravasazione è stata descritta inizialmente negli interventi urologici di prostatectomia ed è causata dal passaggio in circolo di elevate quantita di liquidi ipotonici con conseguenze di sovraccarico del circolo e dis-elettrolitemia. L’impiego della glicina comporta anche il rischio di squilibri metabolici. L’impiego di liquidi isotonici, come la soluzione salina, che può essere usata con gli strumenti a corrente bipolare, previene il rischio di dis-elettrolitemia ma non quello di sovraccarico circolatorio. Le cause che possono provocare una sindrome da intravasazione sono l’impiego di elevate pressioni endouterine (>80 mmHg), l’apertura di vasi miometriali di calibro consistente (ablazione endometriale, miomectomie impegnative, asportazioni di larghi setti). Fattori di rischio per l’insorgenza sono l’età della paziente, malattie sistemiche (malattie cardiovascolari, insufficienza renale), durata dell’intervento. La patogenesi consiste nell’aumento della PA e della PVC (in risposta all’ipervolemia), nella riduzione dell’HCT ed insorgenza di iponatremia relativa (< 136 mEq/l). I segni intraoperatori di un eccessivo assorbimento di liquidi sono: comparsa di urine pallide, edema tissutale, aumento della portata cardiaca con sovraccarico ventricolare, variazioni dell’ossimetria pulsata e dei parametri ventilatori, variazioni della temperatura corporea della paziente nel caso si usi liquido a temperature ambiente. I sintomi sono respiratori (dispnea, edema polmonare), neurologici (Na < 110 mEq/l) (cefalea, nausea, vomito, agitazione, turbe visive, sonnolenza, convulsioni), cardiocircolatori (> PA, > PVC, shock) e di laboratorio (ipoprotidemia, iponatremia, emodiluizione). La prevenzione si basa sull’impiego di pressioni di distensione di 60-75 mmHg e con il monitoraggio delle quantità di liquidi introdotti ed in uscita (bilancio idrico). Il massimo volume raccomandato di discrepanza inflow/outflow raggiunto il quale il chirurgo deve valutare gli elettroliti sierici (specialmente il sodio) è:}

^{•Gruppo A (salina, ringer lattato): 1 litro}

^{•Gruppo B (5% Destrosio) : 1 litro}

^{•Gruppo C (1.5% Glicina, Sorbitolo, Cytal): 1 litro}

^{•Gruppo D (Hyskon (32% Destrano 70)): 250 ml}

^{Rischio infettivo: Tra le complicanze tardive troviamo le infezioni di natura esogena (microrganismi presenti in vagina e cervice, gram+, gram-, aerobi, anaerobi) o dovuti ad una riacutizzazione di una infezione già pre-esistente (endocerviciti, salpingiti) con conseguente pelviparitonite fine alla creazione dell’ascesso tubo-ovarico. Da uno studio retrospettivo di Agostini e coll. del 2002 sulle infezioni postoperatorie nella chirurgia isteroscopica condotto su 2116 casi (782 miomectomie, 422 polipectomie, 623 resezioni endometriali, 199 sinechiolisi, 90 metroplastiche) furono riportati 30 casi}

^{di infezione postoperatoria (1.42%): 18 endometriti (0.85%), 12 infezioni urinarie. Emerse inoltre che il rischio di endometrite acuta era maggiore dopo intervento di sinechiolisi (Agostini e coll, 2002). McCausland e coll. hanno riportato che il 50% delle pazienti con un tampone vaginale positivo presentavano un campione endouterino infetto dopo isteroscopia operativa; nel 25% dei casi in cui il tampone vaginale era negativo si aveva altresì un campione endouterino infetto. Essi calcolarono che il rischio relativo di contaminazione batterica endouterina dopo isteroscopia in soggetti con contaminazione vaginale, era 8.75% durante questa procedura. Quindi c’è un rischio di infezione endouterina durante l’isteroscopia e questo rischio è maggiore se il campione vaginale è contaminato prima dell’intervento. Pertanto, anche se il rischio di infezione dopo isteroscopia operativa è basso, le pazienti che hanno una storia pregressa di PID, algie pelviche e sterilità hanno un rischio aumentato di sviluppare una complicanza infettiva (Bracco e coll, 1996) L’antibiotico profilassi durante l’isteroscopia operativa parrebbe efficace nel prevenire questo problema (McCausland e coll, 1993). Nella nostra esperienza con la somministrazione peri-operatoria sia in caso di isteroscopia diagnostica che operativa di una monodose di chinolonico non abbiamo mai registrato casi di pelvi-peritonite post-isteroscopia}

^{Circa il rischio di trasmissione di HBV durante l’isteroscopia diagnostica, Santos e coll. nel 2004, hanno dimostrato la presenza di HBV-DNA a livello dell’isteroscopio subito dopo l’isteroscopia in un soggetto infetto sottolineando quindi il rischio di trasmissione con lo strumento; è necessario sottolineare che tutte le procedure standard di disinfezione e meglio ancora di sterilizzazione impiegate per gli endoscopi sono efficaci nell’inattivazione dei virus patitici (Santos e coll, 2004).}

^{D’altra parte, patologie contagiose dovute a virus come l’HIV o HCV fanno temere infezioni iatrogene dopo isteroscopia diagnostica o operativa. Considerando che ogni paziente è potenzialmente contaminato, le procedure di trattamento degli strumenti non sterilizzabili con l'autoclave devono tenere conto di vari parametri.}

^{La disinfezione degli endoscopi mira a prevenire tutti i rischi contagiosi per ogni paziente sottoposto all'endoscopia. I dispositivi che non sopportano alcun metodo di sterilizzazione per la natura dei materiali che li compongono, devono subire una disinfezione adeguata a finalità battericida, fungicida, virucide e sporicide. La isteroscopia a scopo diagnostico può essere realizzata con isteroscopi rigidi o flessibili. Gli isteroscopi rigidi di ultima generazione sono sterilizzabili con l’autoclave e la procedura da utilizzare è la stessa che per ogni materiale autoclavabile.}

^{Alcuni steroscopi rigidi di prima generazione e quelli flessibili non possono essere sterilizzati con l’autoclave; la loro disinfezione richiede l’utilizzo di prodotti come un detersivo che decontamina (tipo Bodedex, Phagozyme, composti da ammonio quaternario ed enzima proteolitico). Tale prodotto è battericida, fungicida (attivo contro Candida albicans), virucida, raccomandato contro l'agente della malattia di Creutzfeldt-Jakob a causa del suo pH a 11,5 e necessita di un tempo di contatto di 15 minuti. Invece il disinfettante da utilizzare (tipo Korsolex, Cidex, Anios, Stéranios) è composto da gluteraldeide al 2 %. E’ un prodotto battericida (attivo contro il BK), fungicida (attivo contro i lieviti e le muffe tra cui Aspergillus), virucida (attivo contro HBV, HCV, HIV, virus erpetici), sporicida. E’ un disinfettante specifico dei fibroscopi ed altri strumenti termosensibili. Il tempo di contatto per l’azione battericida-fungicida-virucida è 10 minuti, per l’azione sporicida è di 45 minuti (Crivello e coll, 1999).}

^{La formazione di sinechie è un’altra complicanza della isteroscopia operativa. Le sinechie trovano fattori predisponesti nelle flogosi endocavitarie e probabilmente un fattore determinante nell’asportazione della mucosa endometriale su superfici contrapposte della cavità. Pertanto, a rischio per sinechie sono certamente gli interventi per miomi multipli interessanti entrambe le pareti della cavità uterina. Non esistono dati verificati sulla profilassi delle sinechie; sono stati proposti l’inserzione di IUD o di un catetere di Foley, il palloncino gonfiabile di Neuwirth ed il "duck foot" di Massouras. E’ stata anche suggerita la somministrazione di estrogeni ad elevate dosi nei giorni successivi all’intervento per accelerare la riparazione o una copertura antibiotica per 4-6gg. Fedele e coll nel 1986}

^{dimostrarono nel 62.5% delle donne, una completa normalizzazione della cavità uterina dopo sinechiolisi seguita dall’applicazione di IUD o trattamento sequenziale con estrogeni e progesterone, mentre riscontrarono una persistenza di sinechie minime o moderate nel 25% e 12% rispettivamente (Fedele e coll, 1986).}

^{La rottura d’utero è una complicanza tardiva che si verifica nel corso di una successiva gravidanza. Gli interventi più a rischio sono la miomectomia per fibromi G1 o G2 e le metroplastiche. Il meccanismo etiopatogenetico consisterebbe nell’assottigliamento eccessivo della parete durante il taglio o alla necrobiosi che inavvertitamente può interessare a tutto spessore la parete miometriale, in caso per esempio di tentativi di emostasi sul letto di un mioma; nella maggior parte dei casi il danno passa misconosciuto durante l’intervento e si manifesta anche dopo anni. Angell e coll. hanno effettuato uno studio sulla rottura d’utero durante la gravidanza a termine in una paziente che aveva effettuato precedentemente una metroplastica resettoscopica senza complicanze. Durante il taglio cesareo eseguito in emergenza per bradicardia fetale hanno evidenziato la rottura d’utero a livello del fondo con estroflessione del feto e della placenta (Angell e coll, 2002). Sentilhes e coll nel 2004 hanno cercato di individuare i fattori predittivi di rottura d’utero dopo isteroscopia operativa ed hanno concluso che questa complicanza è rara ma seria. Tale complicanza può verificarsi prima dell’insorgenza del travaglio e compromettere le condizioni di benessere materno-fetali. Possono essere identificati dei fattori di rischio ma niente può prevenire la naturale evoluzione verso la rottura uterina durante la gravidanza. La vigilanza ostetrica in questi casi deve essere attenta e mirata a individuare i primi segnali clinici suggestivi di una pre-rottura d’utero. Pertanto le gravidanze ed il travaglio di donne che hanno subito un intervento isteroscopico di miomectomia o di metroplastica devono essere considerate a rischio ed attentamente monitorate; per le modalità del parto dati attuali indicano che il taglio cesareo sistematico non è giustificato (Sentilhes e coll, 2004).}

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^{Il training adeguato in chirurgia isteroscopica non è stato ancora definito anche Società scientifiche hanno cercato di porre criteri oggettivi in questo senso. L’AAGL ha proposto un protocollo per il monitoraggio dell’eccessivo assorbimento di fluidi, da collocare in tutte le sale operatorie in cui si effettuano isteroscopie operative. Qui di seguito ne riportiamo una a titolo di esempio.}

^INDICAZIONI

^{• AUB}

^{• Infertilità}

^{• Poliabortività}

^{• Anomalie ISG (adesioni, polipi, fibromi, setto)}

^{• Possibile corpo estraneo}

^{CONTROINDICAZIONI}

^{• Gravidanza}

^{• Metrorragia profusa}

^{• PID acuta}

^{• Neoplasia maligna cervicale}

^{• Recente perforazione uterina}

^{ACCORGIMENTI PER L’ESECUZIONE DELL’ESAME}

^{•La pressione intrauterine massima raccomandata è di 150 mm Hg}

^{•La pressione intrauterina è funzione della pressione di inflow e dell’ outflow}

^{•La pressione d’ inflow può essere prodotta per gravità, o sistemi pompa}

^{Mezzi di distensione}

^{•Group A: soluzione ionica isotonica (salina, ringer lattato)}

^{•Group B: 5% Destrosio}

^{•Group C: 1.5% glicina, sorbitolo, Cytal}

^{•Group D: Hyskon (32% Destrano 70)}

^{MONITORAGGIO DEL FLUSSO}

^{•1) E’ compito dell’assistente mantenere un bilancio del flusso registrando l’inflow e l’outflow durante l’intervento}

^{•2) Per i gruppi A, B e C inflow e outflow devono essere valutati ogni 500 cc di fluido usato e misurati alla fine di ogni sacca di mezzo di distensione.}

^{• 3) Per il gruppo D inflow e outflow devono essere misurati ogni 100 cc di fluido usato}

^{•4) Il chirurgo sarà informato man mano sul bilancio dei fluidi}

^{•5) il versamento intraperitoneale dovrebbe essere evitato e quantificato se dovesse verificarsi in modo significativo}

^{•6) E’ opportune l’uso di un copritavolo per raccogliere i fluidi in eccesso per un’accurata registrazione dell’outflow}

^{ECCESSIVO ASSORBIMENTO DI FLUIDO Il massimo volume raccomandato di discrepanza inflow/outflow raggiunto il quale il chirurgo deve valutare gli elettroliti sierici (specialmente il sodio)* è}

^{•Gruppo A (salina, ringer lattato): 1 litro}

^{•Gruppo B (5% Destrosio) : 1 litro}

^{•Gruppo C (1.5% Glicina, Sorbitolo, Cytal): 1 litro}

^{•Gruppo D (Hyskon (32% Destrano 70)): 250 ml}

^{In questi casi il chirurgo può:}

^{• Terminare l’intervento}

^{• Aspettare I risultati di laboratorio e decidere di conseguenza}

^{Somministrare furosemide e procedere con cautela fino all’arrivo dei risultati}

^{ISTEROSCOPIA OPERATIVA Modalità di erogazione}

^{Raccolta dei liquidi in uscita:}

^{•a caduta (teli in plastica con apposita tasca)}

^{•per aspirazione}

^{Controllo dei liquidi in uscita:}

^{•determinante per la prevenzione dei rischi dell’intravasazione}

^•tecniche:

^{–a vista mediante raccolta in boccioni graduati}

^{–misuratori automatici del deficit di liquido in uscita (AquaSense, Aquintel, CA; Flo-Stat, FemRX, CA, ecc.)}

^{ISTEROSCOPIA OPERATIVA Controllo dell’intravasazione}

^Etilometro:

^{􀃍"marcatura" del liquido di distensione con etanolo (etanolo 1% in glicina 1.5%)}

^{􀃍misurazione del tasso di etanolo nell’aria espirata come indice di intravasazione}

^{􀃍correlazione significativa con la quantità di liquido assorbita direttamente nei vasi; valori di alcolimetria < 0.45% predittivi di una intravasazione < 2000 ml}

^{􀃍tuttavia, assenza di correlazione con l’assorbimento indiretto transperitoneale}

^{􀃍insufficiente a valutare tutti gli aspetti del bilancio dei liquidi in isteroscopia operativa (Molnar et al., JAAGL, 1997)}

^{A prescindere da quanto finora descritto sulle modalità di monitoraggio al fine di evitare l’intravasazione è opinione corrente che le nuove tecnologie bipolari i liquidi ipotonici, non elettrolitici stanno diventando obsoleti.}

^{COMPLICANZE TARDIVE INFEZIONI}

^{Rischio legato a:}

^{•durata intervento}

^{•complessità intervento}

^{•n° inserzioni isteroscopio}

^{ABLAZIONE ENDOMETRIALE Complicanze su 4.038 casi}

^{n° %}

^{•Mortalità 1 0,02}

^{•Morbilità 122 3}

^{•sindrome da intravasazione 16 0,4}

^{•perforazione uterina 46 1,13}

^{•lesione vescicale 3 0,07}

^{•lesione ureterale 3 0,07}

^{•lesione vascolare 3 0,07}

^{•emorragia 8 0,2}

^{•infezione 39 0,9}

^{•altro 4 0,1}

^{McDonald et al, Gynaecol Endosc 1:7,1992}

^{MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA}

^{Complicanze Casi su 787 Incidenza}

^{•Perforazione 8 0-3 %}

^{•Endometrite 2 0-1%}

^{•Sinechie 37 0-10%}

^{•Emorragia intra-postoperatoria 18 0-12%}

^{•Sindrome da intravasazione 2 0-4%}

^{•Neoplasia misconosciuta 6 0-2%}

^{(Brook et al., 1989; Corson et al., 1991; Derman et al., 1991; Hallez, 1995; Indman, 1993; Loffer, 1990; Mencaglia et al., 1994; Wamsteker et al., 1993, Pasini e Belloni, 2001))}

^{•Complications of Operative Hysteroscopy}

^{•1) Dilatation of the cervix:}

^{The cervix must be dilated in order to enter the hysteroscope into the uterine cavity. Most resectoscopes have an outer sheath diameter of about 9 mm so that cervical dilatation using mechanical dilators must be at least this amount. It is optimal to avoid overdilatation of the cervix since leakage of the distending media through the cervix and around the hysteroscope (especially under pressures of about 150 mm Hg) then becomes possible.}

^{•Some cervical canals are difficult to negotiate with dilators. Different dilators have a variable amount of curvature to chose from. It is possible to perforate the lower uterine segments during dilatation. Clinical situations in which perforation is more common include dilatation of the pregnant uterus, fibroid uterus, uterus of a women exposed to DES in utero, uterus after exposure to prostaglandins for cervical ripening, and infected uterus. Many cases of perforation occur at the onset of dilatation and the subsequent dilators then continue to open the perforation site.}



^{•Occasionally, a rent in the lower uterine segment occurs during dilatation. It is thought that rapid dilatation or a difficult dilatation involving a stenotic inflexible cervix may enhance the frequency of these tears. It is possible for a tremendous amount of distending media to become intravasated through these rents and into the large vessels of the lower uterine region if they are transected.}

^{•Cervical incompetence following hysteroscopic surgery is rarely reported but theoretically possible. The cervix is composed of a tough fibroconnective tissue and smooth muscle. Closure of the internal os of the cervix is the general rule even following manual dilatation of up to 15 mm.}

^{•2) Bleeding: The pressure maintained in the uterine cavity may (but generally should not) exceed both the venous and the arterial pressures so that active blood flow from transected vessels may not become apparent until the uterus is deflated. At lesser pressures, bleeding can be identified and usually controlled. If there is excessive bleeding following destructive procedures such as endometrial ablation then this is frequently controlled by tamponade using an inflated foley catheter balloon (10-30 mL for up to 16 hours) in the uterus. Sometimes the excessive flow can be controlled with estrogen hormonal therapy (if due to denuding the lining).}

^{•3) Excessive intravasation of distending media or CO2 gas: Whenever vessels are transected during hysteroscopic surgery and either fluid or gas is entered into the uterine cavity under pressure there is a possibility of intravasation (entry of these substances into the circulation). For a more complete discussion of characteristics of the different available distending media and a sample operating room protocol see "The Surgeon's Routine" subsection.}

^{•I use D5W (5% Dextrose in Water) almost exclusively for my resectoscopic surgery. Major complications with this solution are very rare. In fact, there are no reports in the world literature of major morbidity or mortality with the use of D5W at hysteroscopy. Possible complications include water intoxication (a reduction in serum osmolality) with a dilutional reduction in sodium concentration, volume overload (when the circulating volume in the vascular system exceeds the ability of the heart to adequately pump this volume and the excess fluid typically begins to collect in the tissues of the lungs), hypothermia (significant reduction in body temperature) if room temperature solutions are used without warming the patient with devices like a "Bair Hugger," and hyperglycemia (significant excess in circulating glucose concentration that may not be rapidly metabolized if the patient has insulin resistance or diabetes mellitus).}

^{•The major complication that most hysteroscopic surgeon's focus on avoiding is water intoxication. The risk of water intoxication from D5W in a healthy woman with normal renal function is very low, since the kidneys can typically produce in excess of 1000cc of dilute urine in response to a decrease in serum osmolarity.}

^{•4) Adhesions: Following hysteroscopic surgery, there is a chance of adhesion (scar) formation. When I use significant electrocoagulation within the uterine cavity I provide the infertility patient with intraoperative estrogen IV (25 or 50 mg of Premarin) and at least a 30 day course of higher dose Premarin postoperatively (1.25 mg or preferably 2.5 mg if tolerated).}

^{•5) Burn injury to the bowel: When resectoscopic electrosurgery is performed in the area of the uterine ostia (near the entry site of the fallopian tubes) there is a chance of thermal injury to adjacent tissue outside the uterine cavity. This is because the uterine wall in these regions is very thin and heat from the cautery can travel through the uterine wall and burn adjacent bowel.}

^{•6) Infection: Endometritis is uncommon after operative hysteroscopy and antibiotics are usually not "routinely" given. I however have a very low threshold for the decision to use antibiotics since their potential benefits outweigh their risks when exposure to infection occurs.}



^{•Complications of Operative Laparoscopy}

^{Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies}

^{Pasini A, Belloni C.}

^{Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.}

^{Divisione di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Valduce, Como, Italy. ginecologia@valduce.it}

^{Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies Pasini A, Belloni C. Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20. Divisione di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Valduce, Como, Italy. ginecologia@valduce.it}

^{•Uterine perforation:}

^{–4 during dilatation: no uterine distention, stop of the procedure, no vaginal or intraperitoneal hemorrhage or complication}

^{–8 due to electrical source: stop of the procedure:}

^{•6 diagnostic laparoscopies}

^{•1 laparotomic hysterectomy (hemorrhage)}

^{•1 laparotomy for thermal bowel injury}

^{•In 48 patients intraoperative bleeding could not be controlled with electrocautery. In the operating room a Foley catheter was inserted into the uterine cavity and the bulb inflated with 10 to 30 mL of liquid to tamponade the bleeding. The catheters were removed 12 to 24 hours later. No patients required blood transfusion.}

^{Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies Pasini A, Belloni C. Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20. Divisione di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Valduce, Como, Italy. ginecologia@valduce.it}

^{•Excessive intravasation of electrolyte-free fluid: 35 patients.}

^{•Hyponatremia and hypokalemia (hypo-osmolarity result) were never serious. Headaches, nausea and vomiting were the most frequent symptoms of our patients. No cardiac arrhythmia, cerebral edema, brain herniation occurred.}

^{•Complications rates decreased progressively due to a better major training and experience of the surgeons. Also the curves of each complication show a significant decrease. Myomectomy in our hands has been the most dangerous procedure. However, serious sequelae were rare mainly for two reasons: we prefer stop the intervention rather than continue when a deficit of 1.000 mL is reached. Consequently, it is very important to discuss the possibility of incomplete resection of the endouterine lesion with the patient preoperatively; a protocol for fluid management in the operating room must be used for all the procedures (also the easiest) by all the surgeons and the nurses.}

^{•Minerva Ginecol. 1996 Jul-Aug;48(7-8):293-8.Related Articles, Links}

^•

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^{•[Infectious complications of diagnostic hysteroscopy] [Article in Italian] Bracco PL, Vassallo AM, Armentano G. Divisione Ginecologia, Ospedale-Sanremo. AIM: To evaluate whether diagnostic hysteroscopy may cause pelvic inflammatory disease; to evaluate whether there is a group of patients with a high risk of developing pelvic inflammatory disease. EXPERIMENTAL DESIGN: A prospective study of 300 non-consecutive hysteroscopies with a follow-up 20 days after the test. SETTING: The study was performed at Sanremo Hospital (Regione Liguria, USL 1 Imperiese, Sanremo Hospital Board) through the Hysteroscopy Clinic of the Gynecology Division (Head: Dott. G. Armentano) and Microbiology Service of the Test Laboratory. PATIENTS: A total of 300 non-consecutive patients undergoing hysteroscopy for any indication were enrolled during 1992 of whom 253 completed the study. The main criteria used for selection were the possibility of performing an atraumatic hysteroscopy and immediately prior to this a cervical smear for the direct and/or cultured assay of aerobic and anaerobic bacteria, fungi, microplasms, Chlamydia, protozoa. METHOD: Hysteroscopy was performed in all cases without cervical dilatation, following the disinfection of the cervix using povidone-iodine 10%, using a hysteroscope with a diameter of 5 mm (Microhysteroscope Hamou I-Storz); CO2 was used as the means of distending the uterine cavity and was supplied by an electronically controlled insufflator (Hysteroinsufflator acc. Hamou-Storz). RESULTS: Germs were identified in the cervical canal in 35 out of 253 women an the incidence of positivity decreased with age. A positive correlation was also found with the type of indication for hysteroscopy. Pelvic inflammatory disease developed in 2 cases out of 253 (0.79%) and both cases belonged to the group with germs in the cervical canal; in both cases the etiological agent was Chlamydia trachomatis. No case of pelvic inflammatory disease was observed in the group of patients without germs in the cervical canal. CONCLUSIONS: Patients under the age of 35, with hysteroscopic indications relating to sterility and painful pelvic syndrome, must be regarded as being at higher risk of developing posthysteriscopic pelvic inflammatory disease.}

^{• Helpdesk Contatti Area Riservata L'Emeroteca Virtuale Il Ciber Il Caspur}

^{• Home Help FAQs Termini e Condizioni d'uso}

^{•Enter search term:Fertility and SterilityVol: 77 Issue: 4, April, 2002 Article Full Text PDF (41 KB)pp: 766-768 Bibliographic Page Full Text Article HTML Get citation export (Reference Format)PII: S0015028201032526 Copyright © 2002 American Society for Reproductive Medicine All rights reserved.}

^{•Reproductive endocrinology}

^{•Postoperative infection and surgical hysteroscopy}

^{•Aubert Agostini M.D.*a, , , Ludovic Cravello M.D.a, Raha Shojai M.D.a, Isabelle Ronda M.D.a, Valérie Roger M.D.a, Bernard Blanc M.D.a a. Received 15 May 2001; revised 3 December 2001; accepted 3 December 2001}

^•

^•Abstract



^{•Objective: To evaluate the risk of infection after surgical hysteroscopy.}

^{•Design: Prospective observational study.}

^{•Setting: University hospital.}

^{•Patient(s): One thousand nine hundred fifty-two patients requiring operative hysteroscopy during a 10-year period from January 1990 to January 2000.}

^{•Intervention(s): Two thousand one hundred sixteen operative hysteroscopies were performed: 782 fibroma resections, 422 polyp resections, 623 endometrectomies, 90 uterine septa sections, and 199 lyses of synechiae.}

^{•Main Outcome Measure(s): Postoperative infectious complications.}

^{•Result(s): Thirty (1.42%) infections occurred. There were 18 (0.85%) cases of endometritis and 12 urinary tract infections. No other severe infectious complications were reported. The risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy, fibroma, or polyp resections. However, the risk for early-onset endometritis was similar for endometrectomy, septa, fibroma, or polyp resections.}

^{•Conclusion(s): Infectious risk following surgical hysteroscopy is low. No major infectious complications occurred. Risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with other procedures.}

^{•Keywords: Operative hysteroscopy; fever; endometritis; complications and infection.}

^{•Article Outline}

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^{•1. Materials and methods 2. Results 3. Discussion References}

^{•Operative hysteroscopy is actually the standard procedure for most benign uterine lesions 1, 2, 3 . As for any surgical intervention, there is a risk of infection after surgery. However, the rate and severity of such complications is poorly documented. Few authors have specifically evaluated the infectious risk according to the operative procedure 4, 5, 6 . The aim of this study is to evaluate the global and specific infectious rates according to the indication.}

^{•1. Materials and methods}

^{•This single-center prospective study was performed from January 1990 to January 2000. From January 1990 to January 1994, the medical records department transcribed different codes from the medical charts (hysteroscopic procedure, diagnosis, postoperative fever, urinary tract infection, hysteroscopic complications, endometritis). These codes were recorded by a physician on the medical chart in accordance with the hospital´s standard procedure. From January 1994 to January 2000, data were reported on a prospective record used for patients undergoing hysteroscopic surgery. We did not seek approval from our hospital´s ethics committee because our study design was observational and did not influence patient management guidelines. Procedure codes had been stored in the hospital´s department of medical records, and the results of the 10-year period of computerized search were anonymous.}

^{•Two thousand one hundred sixteen operative hysteroscopies were performed on 1,852 patients during this period. The infectious complications were noted. Procedures included fibroma resections (n = 782), polyp resections (n = 422), endometrectomies (n = 623), lyses of synechiae (n = 199), and uterine septa sections (n = 90). Interventions were done in the same department by a total of 10 surgeons. All had the same initial training and proceeded according to common operative guidelines.}



^{•Standard aseptic preoperative conditions were present after initial vaginal disinfection. Urinary catheters and antibiotics were not used.}

^{•Endometritis was defined as fever above 38°C associated with pelvic pain and negative urinary culture. We distinguished early-onset endometritis occurring in the first 48 hours from other forms occurring later. Urinary infection was confirmed by uroculture.}

^{•Quantitative variables were compared with c2 or Fisher´s test when they were less than 5. Differences were considered significant when P<.05. Relative risk (RR) was calculated with a 95% confidence interval.}

^{•2. Results}

^{•Thrity (1.42%) infections overall were reported among the 2,116 procedures. These included 18 (0.85%) endometritis and 12 (0.57%) urinary tract infections.}

^{•Concerning endometritis, 16 (0.76%) cases were early onset - (Table: [ 1]. No vaginal cultures were performed for six patients. Vaginal cultures were performed in 10 cases: eight cases with numerous leukocytes and two without leukocytes were reported. In four cases, bacteria were identified (group D Streptococcus in two cases, Staphylococcus aureus in two cases), and in six cases, no bacteria were found.}

^{•TABLE 1: Early-onset endometritis according to the hysteroscopic procedure: comparison between the rate of early-onset endometritis after lysis of synechiae and other procedures. (6.92 KB)}

^{•No perforation occurred during operative hysteroscopy, and none of the patients had a history of upper genital tract infection. Fever resolved rapidly after treatment with antibiotics.}

^{•Two cases of endometritis (0.095%) were noted secondarily. In one case, the patient presented with pelvic pain and leukorrhea 15 days after endometrectomy. Culture of vaginal specimens showed Streptococcus D and the patient was successfully treated with antibiotics. The second patient presented with pelvic pain associated with fever and pyorrhea 1 month after partial fibroma resection. A polymicrobian flora was documented. Since resection had been incomplete, radical treatment (hysterectomy) was ultimately performed.}

^{•Risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy (RR, 4.7 [1.34–16.47], P=.0162), fibroma (RR, 5.89 [1.68–20.69], P=.0066), or polyp resections (RR, 6.36 [1.3–31.24], P=.0154) - (Table: [ 1].}

^{•However, the risk for early-onset endometritis was similar for endometrectomy, septa, fibroma, or polyp resections ( P=.881).}

^{•3. Discussion}

^{•The risk of infection after surgical hysteroscopy is difficult to assess because it is a rare complication 7 and definitions may vary among investigators. Risk for endometritis ranges between 0.92% and 2.7% in the literature 4, 5, 6 . In our study, the global rate for endometritis including early and long-term occurring forms was 0.85% (18/2,116). Our definition of early-onset endometritis is questionable because leukorrhea or the presence of microorganisms on vaginal culture were not a required diagnostic criterion. We considered the fever to be due to inflammation or infection of the endometrium after ruling out urinary tract infection and other evident causes of infection. Although fever may also result from upper genital tract tubal infections 8 , we arbitrarily retained the diagnosis of endometritis. Furthermore, none of the 16 patients had a prior history of genital upper-tract infection.}

^{•No severe complications such as infectious shock 9 or pelvic abscesses 10, 11 were noted in our study. The latter is often associated with uterine perforations 11 .}

^{•The risk of postoperative hyperthermia was higher after lysis of synechiae. Several authors have suggested the role of infection in intrauterine adhesions 6, 12, 13 . Operative hysteroscopy may potentially reactivate a latent infectious process. Antibiotic prophylaxis was not administered. Although the systematic use of antibiotic prophylaxis has not clearly been demonstrated to be}



^{beneficial, it can be used for patients with a history of pelvic infection 10 . Twelve (0.57%) urinary tract infections were reported. Cooper et al. 7 had described this complication previously, but the frequency was unknown. Our global infectious complication rate after operative hysteroscopy was low (1.42%). The risk for early-onset endometritis was high after lysis of synechiae. No major infectious complications were noted.}

^{•References}

^{• 1. Blanc B., Boubli L., Endoscopie utérine, (1996), Pradel, Paris. 2. Porcu G., Cravello L., D´Ercole C., Cohen D., Roger V., de Mongolfier R., et al. "Hysteroscopic metroplasty for septate uterus and repetitive abortions - reproductive outcome", Eur J Obstet Gynecol, Volume: 88, (2000), pp. 81-84 Bibliographic Page Full text 3. Magos A.L., "Management of menorrhagia", BMJ, Volume: 300, (1990), pp. 1537-1538 4. Serden S.P., Brooks P.G., "Treatment of abnormal uterine bleeding with the gynecologic resectoscope", J Reprod Med, Volume: 36, (1991), pp. 697-699 5. Mergui J.L., Renolleau C., Salat-Baroux J., "Hystéroscopie opératoire et fibrome", Gynecol, Volume: 1, (1993), pp. 325-327 6. Corson S.L., Brooks P.G., "Resectoscopic myomectomy", Fertil Steril, Volume: 55, (1991), pp. 1041-1044 7. Cooper J.M., Brady R.M., "Intraoperative and early postoperative complications of operative hysteroscopy", Obstet Gynecol Clin North Am, Volume: 27, (2000), pp. 347-366 8. Neijwirth R.S., "Hysteroscopic management of symptomatic submucous fibroids", Obstet Gynecol, Volume: 62, (1983), pp. 509-511 9. Parkin D.E., "Fatal toxic shock syndrome following endometrial resection", Br J Obstet Gynaecol, Volume: 102, (1995), pp. 163-164 10. McCausland V.M., Fields G.A., McCausland A.M., Towsend D.E., "Tubal ovarian abcesses after operative hysteroscopy", J Reprod Med, Volume: 38, (1993), pp. 198-200 11. Rullo S., Boni T., "Broad ligament abscess after operative hysteroscopy", Clin Exp Obstet Gynecol, Volume: 22, (1995), pp. 240-242 12. Schenker J.G., "Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Volume: 65, (1996), pp. 109-113 Bibliographic Page Full text 13. Westendorp I.C., Ankum W.M., Mol B.W., Vonk J., "Prevalence of Asherman´s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion", Hum Reprod, Volume: 13, (1998), pp. 3347-3350 CrossRef}

 

Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 Aug;14(4):409-15.

Related Articles, Lin

 

 

 

RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA NELLA DIAGNOSTICA E NELLA MODULAZIONE DEL TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA UTERINA.

ANALISI DI 10 ANNI DI LAVORO. PROSPETTIVE FUTURE.

Pipan A*. Battaglia A*. Gargiulo F*. Nagar G*. Parachini M*. Tinaburri M.*

Centro di Isteroscopia Diagnostica ACO. San Filippo Neri Roma

Obiettivi dello studio: Il concetto di radicalità chirurgica, spesso non è disgiunto dall’esigenza di una lunga , a volte faticosa e non sempre riuscita rielaborazione non solo della malattia , ma anche del trattamento stesso da parte della paziente . Il rapido evolversi della tecnologia con la messa a punto di nuovi mezzi diagnostici e terapeutici e lo sviluppo della chirurgia cosiddetta miniinvasiva consentono una sempre maggior precisione diagnostica ed aprono il campo a diverse opzioni chirurgiche modulate sulla gravità della patologia con una maggior una partecipazione e consapevolezza della donna.

Obiettivi dello studio sono: 1. Casistica dell’attività di un Centro di Isteroscopia Ospedaliero . 2. Valutazione della concordanza tra indicazioni all’esame e riscontro diagnostico 2. Valutazione della concordanza tra quadro isteroscopico e diagnosi definitiva.

Materiali: Viene analizzata la casistica del Servizio di Isteroscopia dell’ACO San Filippo Neri di Roma negli anni Gennaio 2000 – Giugno 2009.

Gli esami vengono praticati con ottiche rigide di Hopkins a 30° da 2,9 o 4 mm, camicia a doppio flusso di Hamou o di Bettocchi, ove sia richiesto esame bioptico mirato, e mezzo di distensione liquido ( soluzione fisiologica) .

Le indicazioni all’effettuazione dell’esame sono state : sanguinamento anomalo, aumento ecopattern, sterilità/ infertilità/ poliabortività, masse intracavitarie ( polipi, miomi, neoformazioni di ndd) miscellanea ( lost IUD , controlli postoperatori)

Risultati: Le indicazioni all’esame vengono date sulla base di una sintomatologia clinica o di un quadro ecografico sospetto : il confronto tra le le indicazioni cliniche ( prevalentemente AUB ) e le indicazioni derivanti dal sospetto ecografico – polipi , miomi, aumento dell’ecopattern- vede acquisire nel corso dei 10 anni un ruolo sempre maggiore per la diagnostica ecografica in rapporto al sospetto clinico.

I dati relativi all’effettivo riscontro isteroscopico confermano la insostituibilità di questa tecnica ; la conferma eventuale data dall’esame istologico della lesione mirato permettono inoltre la più opportuna scelta terapeutica : miniinvasiva o chirurgia radicale .

Conclusioni: Si conferma anche nella nostra esperienza il ruolo dell’isteroscopia nella diagnostica ginecologica , nella stadiazione oncologica, nella valutazione della operabilità e della modalità di trattamento della paziente.

La sua specificità è legata alle caratteristiche di tecnica diagnostica e chirurgica al tempo stesso.

Tale peculiare caratteristica può inoltre trovare il suo naturale sviluppo in nuove opzioni di trattamento in casi selezionati di piccola patologia endocavitaria nel rispetto del benessere della paziente e con ricaduta vantaggiosa per ilo sistema dei ricoveri della struttura.

Bibliografia

1. Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding. Davidson KG, Dubinsky TJ. Department of Anesthesiology, University of Iowa Hospitals and Clinics, 6 JCP, Iowa City IA 52242, USA. Radiol Clin North Am. 2003 Jul;41(4):769-80

2. [Hysteroscopic diagnostic accuracy in post-menopausal bleeding] [Article in Portuguese] Metello J, Relva A, Milheras E, Colaço J, Retto H.

　

Unidade de histeroscopia, Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Garcia Orta, Almada: Acta Med Port. 2008 Sep-Oct;21(5):483-8. Epub 2009 Jan 16

3. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Department of Gynaecology, Leiden Unviersity Medical Center, Leiden, The Netherlands. H.van_Dongen@lumc.nl BJOG. 2007 Jun;114(6):664-75.

 

CONFRONTO TRA ECOGRAFIA TRANS-VAGINALE ED ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA IN PAZIENTI CON STORIA DI SANGUINAMENTO UTERINO IN POST-MENOPAUSA

Giuseppina Scaravilli1, Rosanna Bernardo1, Giovanni Russo3, Simona Capuano1, Sergio Cipullo2, Mario Passaro2, Riccardo Bonafiglia4,Vincenzo d’Alessandro1, Nicola Russo5

1 Dipartimento di Scienze Ostetriche, Ginecologiche e della Riproduzione, Seconda Università degli studi di Napoli

2 U.O.C. Ginecologia ed Ostetricia A.O.R.N. San Sebastiano e Sant’Anna, Caserta

3 Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università di Trieste

4 U.O.S.D. Ginecologia Sociale A.O.R.N. San Sebastiano e Sant’Anna, Caserta

5 Direttore U.O.S.D. Isteroscopia A.O.R.N. San Sebastiano e Sant’Anna, Caserta

Introduzione: Le perdite ematiche in post-menopausa rappresentano la principale causa di consultazione ginecologica nelle pazienti in menopausa; nella maggior parte dei casi sono associate a patologie endocavitarie benigne, tuttavia esse possono costituire il primo segno clinico dell’adenocarcinoma dell’endometrio, il più diffuso tumore della sfera genitale femminile, per il quale tuttora non esistono ancora validate metodiche di screening. In Italia l’incidenza dell’adenocarcinoma dell’endometrio è del 5-6% con circa 4-5000 casi e 1700 decessi per anno. Sono colpite in prevalenza donne di età compresa tra i 50 e 70 anni. La sopravvivenza di tale neoplasia è strettamente legata allo stadio clinico, con una sopravvivenza a 5 anni che nel primo stadio sfiora il 90%, e cala al 76,5% già dal secondo. I dati citati evidenziano come il Carcinoma endometriale rappresenti un problema di rilevante interesse sociale e sanitario, e come una diagnosi precoce sia fondamentale per ridurre la mortalità legata a tale neoplasia.

Scopo del nostro studio è stato quello di valutare il ruolo dell’ecografia transvaginale e dell’isteroscopia diagnostica nell’individuare precocemente pazienti a rischio, confrontando il dato ecografico e quello istopatologico in donne in post-menopausa che presentavano sanguinamento uterino anomalo (AUB).

Materiali e Metodi: Dal Gennaio 2008 a Gennaio 2009 presso l’U.O.S.D. di Isteroscopia dell’ A.O.R.N. San Sebastiano e Sant’Anna di Caserta, sono state selezionate 60 donne in post-menopausa con sanguinamento uterino anomalo. Lo stato menopausale era definito dalla spontanea cessazione delle mestruazioni da almeno 6 mesi; abbiamo inoltre escluso tutte le pazienti in terapia ormonale sostitutiva e in terapia con tamoxifene; tutte le donne sono state sottoposte a ecografia pelvica, colpocitologia, esami di routine, ecografia transvaginale ed isteroscopia con biopsia. La valutazione ecografica, eseguita con l’uso di trasduttore da 5 Mhz, per la misura dello spessore endometriale, era considerata negativa se la rima risultava < 5 mm in assenza di grossolane irregolarità, in tutti gli altri casi positiva. Tutte le pazienti sono state quindi sottoposte a valutazione istomorfologica endometriale con biopsia eseguita mediante isteroscopio Bettocchi, con approccio vaginoscopico e distensione della cavità uterina con soluzione salina. Il prelievo veniva eseguito mediante apposite pinze da biopsia inserite attraverso il canale operativo dello strumento.

I risultati ottenuti mediante esame isteroscopico sono stati classificati in: normale o atrofico, iperplasia endometriale (con o senza atipia), presenza di polipo, presenza di mioma, carcinoma.

Abbiamo quindi comparato i risultati ecografici e isteroscopici con quelli ottenuti mediante esame istologico dei campioni bioptici.

Risultati: Il nostro campione risultava costituito da donne di età compresa tra i 45 e 75 anni (media: 57 anni). Il numero medio di anni trascorsi dall’inizio della menopausa era in media di 9 anni (range 2-20). Il 21,7% (13) di esse riferiva sanguinamento anomalo da meno di un mese, il 60% (36) da 2 a 6 mesi, il 18,3% (11) da più di 6 mesi.

In seguito alla valutazione ecografica le donne sono state divise in due gruppi: 12 con spessore  a 5 mm e 48 con spessore > 5 mm (range tra 7 e 25 mm).

Nelle 12 donne con spessore uguale o inferiore al cut-off abbiamo riscontrato 8 casi di endometrio normale/atrofico (75%), 1 (9,4%) polipo endometriale, 2 (14,1 %) iperplasie di cui 1 con atipie, e nessun caso di carcinoma endometriale.

La diagnosi isteroscopica è stata confermata in 11 casi (92%). La diagnosi di endometrio normale/atrofico e quella di polipo sono state confermate nel 100% dei casi, le iperplasie nel 50%. Nelle donne con spessore endometriale superiore al cut-off, 28 (58,3%) presentavano polipo endometriale, 4 presentavano (8,3%) polipo cervicale, 12 (25%) sinechie istmiche lisate nel corso dell’esame, 4 (8,4%) presentavano iperplasia endometriale di cui una con atipie. La diagnosi isteroscopica è stata confermata in 44 casi (91,6%).

La valutazione isteroscopica è risultata essere più affidabile nei casi di endometrio sottile (92% vs 91,6%).

Discussione e conclusioni: Il sanguinamento uterino anomalo è un segno clinico di notevole importanza. Particolarmente nelle donne in post-menopausa, dove la percentuale di frequenza è estremamente variabile (fino al 69% sec. Tahir, 1999), può essere segno di carcinoma endometriale (primo sintomo nel 90% dei casi), e viceversa dal 5 al 25% degli AUB sottende un carcinoma, indipendentemente dallo spessore endometriale. L’introduzione delle sonde transvaginali, con il loro potere di risoluzione dell’immagine, permettendo una più precisa valutazione qualitativa e quantitativa dell’endometrio, avevano suggerito la possibilità di utilizzare tale metodica nei programmi di prevenzione primaria o secondaria per il carcinoma endometriale. Tuttavia in letteratura non si osserva una uniformità sul valore di cut-off che possa discriminare l’endometrio normale da quello patologico; vari autori (Nasri, Cacciatori, Emanuel, Persiani, Barbero) hanno proposto nel passato differenti cut-off, per selezionare le pazienti da non sottoporre ad ulteriori accertamenti diagnostici; Taluni hanno proposto 4 mm come valore soglia; ma come dimostrato da altri (Conoscenti, Gull, Gerber, Dorum) e osservato anche nel nostro studio, una discreta percentuale di carcinomi può essere osservata anche al di sotto di questo valore (fino al 6%). Del resto, se già la tecnica isteroscopica ha di per sé valori di sensibilità e specificità altissimi (rispettivamente nel range di 78-97% e 54-93%), la possibilità di eseguire prelievi bioptici mirati, e di far seguire un momento terapeutico nel contesto dell’esame diagnostico, migliora ulteriormente la qualità e l’efficacia dello stesso.

Concludendo, anche in accordo con autorevoli autori (Towbin, Pal, Loverro), possiamo affermare che l’esame isteroscopico è rapido, sicuro, ben tollerato e soprattutto estremamente accurato nella valutazione dell’eziologia del sanguinamento uterino anomalo; esso è da considerarsi, a nostro avviso, esame di primo livello nel sanguinamento uterino anomalo in post-menopausa.

Bibliografia

1. Abu Hmeidan F. Baier D, Bilek K. Sonographic student of patients with post-menopausal haemorrage. Zentralbi Gynekol 1991 1~3(12) 707-12

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ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA COME ESAME DI PRIMO LIVELLO NELLO STUDIO DELLA PATOLOGIA ENDOUTERINA: COSA E’ CAMBIATO

Giuseppina Scaravilli1, Vincenzo d’Alessandro1, Giovanni Russo3, Simona Capuano1, Sergio Cipullo2, Rosanna Bernardo1, Mario Passaro2, Riccardo Bonafiglia4, Nicola Russo5

1 Dipartimento di Scienze Ostetriche, Ginecologiche e della Riproduzione, Seconda Università degli studi di Napoli

2 U.O.C. Ginecologia ed Ostetricia A.O.R.N. San Sebastiano e Sant’Anna, Caserta

3 Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università di Trieste

4 U.O.S.D. Ginecologia Sociale A.O.R.N. San Sebastiano e Sant’Anna, Caserta

5 Direttore U.O.S.D. Isteroscopia A.O.R.N. San Sebastiano e Sant’Anna, Caserta

Scopo: Scopo dello studio, condotto presso l’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione "Sant’Anna e San Sebastiano"di Caserta, è stato quello di valutare alcuni aspetti epidemiologici legati all’effettuazione delle isteroscopie diagnostiche per lo studio della patologia endouterina.

Materiali e metodi: Sono stati raccolti i dati epidemiologici relativi agli esami effettuati presso l’U.O.S.D. Isteroscopia dell’A.O.R.N. Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta a partire dall’attivazione del servizio di isteroscopia Diagnostica (Febbraio 2008-Maggio 2009). In questo periodo sono state eseguite 230 isteroscopie. Le indicazioni all’esame isteroscopico sono state suddivise per categorie.

 

Risultati: Le pazienti afferite al servizio di Isteroscopia risultavano avere un’età media di 44 anni(range compreso tra 25 e 82 anni). Per quanto concerne le indicazioni, delle 230 pazienti osservate, circa 81 (35,2%) donne si presentavano allo studio isteroscopico per sospetta patologia endocavitaria (polipi endometriali, miomi sottomucosi, iperplasia endometriale, sinechie etc) con un’incidenza maggiore per età compresa tra 37 e 55 anni; 72 (31,3%) casi clinici venivano alla nostra attenzione per una specifica indicazione clinica (metrorragia), e tra le pazienti considerate 43(18,7%) donne erano nel periodo post menopausale e 29(12,6%) nel periodo pre menopausale. Circa 23 (10%) pazienti si sottoponeva all’esame isteroscopico per difficoltà/impossibilità a procreare; tra queste 10 (4,35%) per infertilità e/o poliabortività e 13(5,65%) per sterilità primaria o secondaria. Infine 54 pazienti (23,5%) non afferivano a nessuna delle categorie precedentemente indicate (nella maggior parte dei casi, trattavasi di follow-up di patologia precedentemente rimossa per via isteroscopica, o di esami effettuati per indicazione clinica diversa dalla metrorragie). PATOLOGIA PER L’INDICAZIONE ISTEROSCOPICA	NUMERO % DI CASI
Sospetta patologia endometriale	35,2
Metrorragie	31,3
Infertilità/poliabortività	5,65
Sterilità	4,35
Altro	23,5

 

L'ISTEROSCOPIA NELLA DIAGNOSTICA DELLA STERILITÀ

M.T. Villani, F. Iannotti, A. Tuzio, G. Nucera, G.B. LA Sala

S.C. di Ostetricia e Ginecologia, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

Introduzione: L’endoscopia ginecologica ha un ruolo importante nella diagnosi e nella terapia dell’infertilità femminile.

Un iter diagnostico accurato, rapido e affidabile è un grande beneficio per la coppia infertile.

L'isteroscopia diagnostica (ID) è l’indagine gold standard per lo studio del canale cervicale e della cavità uterina.

La ID può essere eseguita con successo in almeno il 95% delle donne infertili o candidate alla PMA, l’incidenza delle complicanze è molto bassa e l’accuratezza diagnostica sfiora il 100%.

Per lo studio del canale cervicale e della cavità uterina sono utilizzati anche la isterosalpingografia (ISG) e la sonoisterosalpingoscopia (SIS).

Secondo le linee guida della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e della Società Europea di Riproduzione Umana (ESHRE), la ISG è l’indagine di primo livello nello studio della morfologia della cavità uterina e della pervietà tubarica .

I dati della letteratura evidenziano che, per lo studio del fattore uterino, la sensibilità e la specificità sono significativamente più basse per la ISG rispetto alla ID mentre sfiorano quasi il 100% per la SIS rispetto alla ID.

Attualmente, nei Paesi industrializzati la ISG viene usata sempre meno e, come indagine di primo livello, è sempre più utilizzata la SIS.

Una questione aperta rimane il timing della ID nell’iter diagnostico dell’infertilità.

Alcuni autori sostengono che la ID deve sempre essere eseguita prima di un ciclo di Fertilizzazione in Vitro con Embryo Transfer (FIV-ET), in quanto il 18-60% delle pazienti candidate a FIV-ET presentano patologie insospettate della cavità uterina (polipi endometriali, miomi, sinechie, setto uterino,ecc…); altri autori, invece, sostengono che la ID deve essere eseguita solo dopo due o più cicli di FIV-ET con insuccesso.

Opinioni personali

La ISG non dovrebbe più essere utilizzata mentre la SIS dovrebbe essere utilizzata come indagine di primo livello per lo studio del canale cervicale e della cavità uterina.

La ID dovrebbe essere impiegata come indagine di secondo livello soltanto nelle donne nelle quali la SIS ha diagnosticato o sospettato una patologia endouterina.

La ID deve essere eseguita solo dopo due o più cicli di FIV-ET con insuccesso.

Bibliografia

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11. Strandell A, Bourne T, Bergh C, Granberg S, Asztely M, Thorburn J. The assessment of endometrial pathology and tubal patency: a comparison between the use of ultrasonograph y and X-ray hysterosalpingography for the investigation of infertility patients. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:200-4.
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14. Campbell S, Bourne T, Tan SL, Collins WP. Hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSY) and its future role within the investigation of infertility in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:245-53.
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ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CON GAS O CON MEZZO LIQUIDO?

Raffaele Paletti

ASL Vercelli Regione Piemonte Presidio Ospedaliero di Borgosesia

Per un’ottimale utilizzo dello strumento isteroscopico in campo diagnostico è bene che l’operatore sappia utilizzare entrambi i mezzi di distensione ( gassoso e liquido) e passare da uno all’altro in funzione delle necessità.

La variazione del mezzo di distensione nel corso dello stesso esame non è fonte di disagio per la paziente e consente di ottenere sempre la visione ottimale.

Non esistono in letteratura segnalazioni di inconvenienti legati a tale prassi.

E’ innegabile che il mezzo liquido sia più maneggevole, economico e richieda minor abilità tecnica da parte dell’operatore: questo rende accessibile tale metodica a un numero maggiore di operatori fatto importante tenuto conto che l’isteroscopia dovrebbe sostituirsi al curettage diagnostico terapeutico.

D’altro canto il mezzo gassoso consente a parità di ottica un campo visivo e una profondità di campo maggiore aspetto particolarmente vantaggioso nello studio di cavità uterine molto ampie.

L’approccio vaginoscopico e la valutazione della vagina di facile esecuzione qualora si utilizzi il mezzo di distensione liquido diventano molto problematici con il gas.

Qualora si opti per una gestione "see and treat"della patologia rilevata è evidente che il mezzo di distensione diventa obbligatoriamente liquido.

 

ISTEROSCOPIA E ISTMOCELE

Giampietro Gubbini, Daniela Nascetti, Elena Marra

Casa di Cura "Madre Fortunata Toniolo", Bologna

L’ "istmocele" è una possibile sequela anatomo-funzionale simil-diverticolare di uno o più tagli cesarei (1), a livello della parete anteriore dell’istmo uterino o del canale cervicale, sede appunto della cicatrice isteroromica. Appare come un’interruzione della plicatura cervicale e una sorta di tasca rivestita da una mucosa liscia, assottigliata e traslucente, con una ricca vascolarizzazione ectasica sottostante.

Può ostacolare il drenaggio di muco e di sangue mestruale fungendo in tal modo da reservoir sacciforme, per cui può contenere materiale ematico scuro misto a materiale mucoide. Il sangue accumulato può essere verosimilmente prodotto anche in situ.

Può essere asintomatico o può essere responsabile di alcuni disturbi quali sanguinamenti uterini anomali in fase postmestruale, flussi mestruali abbondanti, algie pelviche sovrapubiche, o di alcune complicanze quali sterilità secondaria, gravidanza ectopica, impianto placentare anomalo (placenta previa-accreta), e probabilmente fistola vescico-uterina (2-6).

Sebbene pattern ecografici e isterosalpingografici riferibili a questo difetto cicatriziale siano stati riportati ampiamente in letteratura (7,8), la diagnosi e soprattutto la valutazione dell’istmocele vengono effettuate mediante isteroscopia diagnostica (9-11). L’ecografia pelvica transvaginale eseguita in fase postmestruale ci consente di misurare il margine miometriale libero sovra-fovea (tra l’apice del difetto, che ecograficamente appare approssimativamente come un triangolo con l’apice rivolto verso la parete anteriore cervico-istmica, e la sierosa).

Per quanto riguarda il trattamento, alcuni autori hanno proposto un trattamento laparoscopico, o vaginale, o combinato (12). Tuttavia, il trattamento d’elezione, anche in base ai nostri dati, è rappresentato dalla chirurgia resettoscopica (9-11). L’intervento prevede la resezione dei margini superiore e inferiore e la base del difetto, con la completa exeresi del tessuto cicatriziale fibroso e flogosato, fino alla visualizzazione del tessuto muscolare sottostante. In tal modo, la parete del diverticolo viene messa in continuità con quella del canale cervicale, favorendo il drenaggio del sangue mestruale e del muco. L’elettrocauterizzazione mirata e puntiforme della base della fovea consente di evitare l’ulteriore produzione in situ del sangue, favorendo la riparazione per seconda intenzione del tratto interessato del canale cervicale.

La nostra casistica comprende 78 donne di età compresa tra i 28 e i 45 anni, sottoposte in precedenza a 1-3 tagli cesarei e giunte alla nostra osservazione tra il 2001 e gennaio 2009 per sanguinamenti uterini anomali postmestruali (100%), flusso mestruale abbondante (9 casi, 11.5%), dolore sovrapubico (45 casi, 57.7%) e sterilità secondaria (13 casi, 16.7%).

Tutte le donne sono state valutate con isteroscopia diagnostica ambulatoriale che ci ha consentito di escludere anormalità intrauterine e di individuare il difetto principalmente a livello dell’istmo e del terzo superiore del canale cervicale, ma anche in localizzazioni più basse (terzo medio-inferiore). Un’ecografia transvaginale preoperatoria ci ha fornito le informazioni relative allo spessore del margine libero miometriale sovra-fovea.

Dopo riempimento vescicale con blu di metilene, si è proceduto con l’introduzione del resettoscopio e, utilizzando correnti elettriche monopolari e soluzione sorbitolo-mannitolo come mezzo di distensione, è stata eseguita la resezione dei margini inferiore e superiore della sacca con ansa da taglio angolata e corrente da taglio puro. Il fondo della tasca è stato trattato mediante elettrocauterizzazione mirata e puntiforme con roller-ball da 3 mm. L’intervento è stato condotto sotto visione endoscopica senza la necessità di valutazione ecografica intraoperatoria, modulando la tecnica in base alla localizzazione dell’"istmocele" e al margine muscolare libero.

Non abbiamo avuto complicanze intraoperatorie o sequele post-chirurgiche tipo Ashermann a livello cervico-istmico.

Il follow-up isteroscopico (CO2) ambulatoriale a 2 mesi dall’intervento ha confermato il successo del trattamento nel correggere il difetto anatomico e la risoluzione dei sintomi delle pazienti.

Tra le 13 pazienti con sterilità secondaria, 9 (69.2%) sono rimaste gravide spontaneamente fra 16 e 23 mesi di follow-up.

In conclusione, il trattamento chirurgico resettoscopico ("istmoplastica") è il trattamento di scelta per la correzione chirurgica dell’ "istmocele", che consente non solo la risoluzione della sintomatologia ma anche la prevenzione delle possibili complicanze e della sterilità secondaria legata a questa poco conosciuta sequela del taglio cesareo

Bibliografia

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12. Fernandez E, Fernandez C, Fabres C, Alam VV. Hysteroscopic Correction of Cesarean Section Scars inWomen with Abnormal Uterine Bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3:S13
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IL CONSENSO INFORMATO IN ISTEROSCOPIA

Gioacchino Gonzales

U.O. Ginecologia Oncologica - Dipartimento di Oncologia –

ARNAS - Ospedale Civico e Benfratelli, Palermo

Il progresso tecnologico in campo medico ha determinato un aumento delle aspettative e delle richieste sanitarie da parte della società, spesso senza un coinvolgimento del paziente, "oggetto" del trattamento medico.

Si è passati da una medicina con una figura ‘paternalistica‘ del medico, ad un freddo tecnicismo del XX secolo; alterandosi pertanto il rapporto tra potere - dovere e responsabilità morale del depositario della scienza medica, da una parte, e la richiesta di cure ed il miglior trattamento possibile dall’altra.

Per meglio rendersene conto, pare opportuno ripercorrere brevemente la posizione della giurisprudenza in tema, come è andata evolvendo nel corso degli ultimi decenni.

Il concetto del "consenso all’atto medico dopo informazione", cioè di ‘consenso informato’ (informed consent) nasce negli Stati Uniti negli anni ’50. Una donna denunciava il chirurgo per non averla informata di una possibile complicanza, in cui lei era sfortunatamente incorsa. Si fa strada quindi la necessità di informare la paziente, conformemente alla corretta prassi medica secondo lo stato delle conoscenze scientifiche.

Nel nostro paese si comincia ad affrontare il problema del consenso informato solo all’inizio degli anni ’90. Il paziente, non sentendosi spesso coinvolto nelle decisioni terapeutiche, comincia a rivendicare il suo essere "soggetto" di diritto, così come già sancito dall’art. 32 della nostra Costituzione ("nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario … se non per disposizioni di legge…) e dall’art. 13 (" (La libertà individuale è inviolabile.. E’ punita ogni violenza fisica e morale sulle persone…").

Le pronunce della Corte di cassazione, in tema di consenso, già nel 1967 (sentenza n.1950 del 25 luglio 1967) e nel 1975 ( sentenza n.2439 del 18 giugno 1975) affermavano il diritto del paziente a partecipare alle scelte terapeutiche, ma solo nel 1985 qualificavano come necessariamente "informato" il consenso, come consenso cioè che parte da una informazione da trasmettere al paziente, relativamente al trattamento: "ove il chirurgo non abbia correttamente informato il paziente in modo chiaro e certo sull’effettivo risultato dell’intervento si prospetta .. una responsabilità dell’operatore per i danni patiti dall’assistito".

Certamente importante documento è quello del Codice di Deontologia Medica del 1998 che agli art 30 e 32 così recita: " Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche… il medico nell’informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuovere la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche";..

"Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso,espresso in forma scitta, nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona"

Altro documento di rilievo sul consenso informato è quello che nel 1992 viene elaborato dal Comitato Nazionale per la Bioetica : " Al centro dell’attività medico-chirurgica si colloca il principio del consenso informato, il quale esprime una scelta di valore nel concepire il rapporto tra medico e paziente, nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico. Sicchè sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extraconsensuali, non sussistendo un ‘dovere di curarsi’.

Occorre ricordare innanzitutto la sentenza Massimo (Cass. Sez V, 21.04.1992, n.5639): L’ attività medica svolta senza il consenso in assenza di uno stato di necessità (art 54CP) deve ritenersi illecita perché lesiva e quindi generatrice di responsabilità penale, civile e disciplinare a carico del sanitario per il reato di lesioni volontarie e dolose (artt.582 e 583 CP). La sussistenza della suddetta ipotesi delittuosa non viene meno perché l’intervento ha comportato un ‘miglioramento’ e non un peggioramento alla salute del soggetto. Se il trattamento non consentito ha uno scopo terapeutico, e l’esito è favorevole, il reato di lesione sussiste, non potendosi ignorare il diritto di ognuno di privilegiare il proprio stato attuale e che, ‘a fortiori’ il reato sussiste ove l’esito sia sfavorevole".

Tale sentenza condannava il medico per omicidio preterintenzionale, poiché il medico aveva eseguito un intervento più cruento del previsto, senza averne ricevuto consenso, e aveva causato do la morte della paziente. Dalla sentenza Massimo la giurisprudenza ha fatto notevoli passi rivedendo i propri assunti.

Dello stesso avviso le pronunce della sentenza Cicarelli (Cass. Sez IV , 27.03.01,n.36519) e sentenza Firenzani (Cass. Sez. IV, 11.07,2001,n.35822), la prima che tornava a sanzionare gli interventi effettuati dal chirurgo contro la volontà del paziente, violato nel diritto di preservare la propria integrità fisica, anche se migliorata, la seconda sentenza sottolineava la mancanza di un consenso senza opportuna informazione e dunque l’arbitrarietà del trattamento medico.

Di diverso orientamento la sentenza Volterrani ( Cass Sez I , 29.05.2002 , n.26446) che malgrado riconosceva come il reato di violenza privata nei confronti del medico che effettua un trattamento rifiutato, si ritiene che in caso di decesso, non si profila il più grave reato di omicidio preterintenzionale , in quanto, si ritiene, che l’attività del chirurgo ha come obiettivo quello di raggiungere lo stato di salute del paziente e dunque la sua azione si inserisce nell’esercizio della azione terapeutica.

Con una nota sentenza la Corte di Cassazione (sez.III civ.n.364,gennaio 1997) si pronuncia relativamente all’obbligo per il medico alla informazione, su rischi, vantaggi dell’intervento ma anche sulle alternative terapeutiche. Si ribadisce dunque il diritto all’autodeterminazione e ciò indipendentemente alla corretta esecuzione dell’intervento chirurgico.

Più recentemente la sentenza Huscher (Cass Sez IV 16.01.2008, n.11335) con la quale si stabilisce che il chirurgo che esegue un intervento, anche in assenza di consenso informato, e da cui derivi la morte del paziente, non è responsabile di omicidio preterintenzionale poiché la sua intenzione è incompatibile con la finalità curativa. Della stessa linea la sentenza Ruocco (sez IV 24.06.2008, n.37077).

Importante ed innovativa è stata la pronuncia delle Sezioni Unite Penali in tema di consenso informato (18.12.2008, n.2437). Tale sentenza ha riguardato un ginecologo che, sottoposta una paziente a laparoscopia esplorativa per cui vi era consenso, ha effettuato un intervento di salpingectomia per una Flogosi pelvica (PID), intervento questo senza consenso da parte della paziente.

Il medico già condannato per violenza privata nei gradi precedenti, ha visto ribaltata la decisione, infatti le Sezioni Unite hanno stabilito che non è ravvisabile il reato di lesione, in quanto l’intervento, malgrado comporti una alterazione anatomica, non comporta lesione, cioè una diminuzione funzionale e va tenuto in conto l’esito, per cui la condotta del medico, ritenuta scrupolosa e competente non è stata sanzionata.

Tale pronuncia quindi afferma che l’intervento, pur eseguito senza consenso informato, essendo stato eseguito nel rispetto della lex artis medica, sia stato vantaggioso e dunque non può essere penalmente sanzionante per il sanitario che ha risolto il processo infettivo, migliorando lo stato di salute della paziente (1,2).

Occorre altresì sottolineare che non vi è obbligo di legge per un consenso scritto (eccezion fatta per la trasfusione, legge n.107 del 1990) e che i prestampati utilizzati non corrispondono certo ad una adeguata informazione, anche se possono essere utilizzati dal medico, in caso di contenzioso, come elemento probatorio di una informazione. Se però tali prestampati sono

estremamente dettagliati e complessi non sono certo prova di una adeguata informazione, visto che occorre accertarsi che le informazioni siano recepite e non semplicemente sottoscritte.

Da qui l’importanza della pronuncia della Corte di Cassazione dell’agosto 2007 (sez II Civ n.17157) che ha escluso d’ogni responsabilità il medico relativamente all’esito sfavorevole del trattamento, esito possibile, cui il paziente era stato adeguatamente informato, cosa che il paziente stesso ha ammesso, dunque veniva ribadito che l’informazione data dal medico era stata puntuale.

La sentenza n. 24791 del 08/10/2008 (Cassazione civile) precisa inoltre che il medico viene meno all'obbligo di fornire un valido ed esaustivo consenso informato al paziente non solo quando omette del tutto di riferirgli della natura della cura cui dovrà sottoporsi, dei relativi rischi e delle possibilità di successo, ma anche quando ritenga di sottoporre (come verificatosi nella specie) al paziente, perché lo sottoscriva, un modulo del tutto generico, dal quale non sia possibile desumere con certezza che il paziente abbia ottenuto in modo esaustivo le suddette informazioni.

La Cassazione penale, con la sentenza n. 11335 del 16/01/2008, imp. Huscer e altri, sottolinea che il consenso espresso da parte del paziente a seguito di una informazione completa sugli effetti e le possibili controindicazioni di un intervento chirurgico, è vero e proprio presupposto di liceità dell'attività del medico che somministra il trattamento, al quale non è attribuibile un generale diritto di curare a prescindere dalla volontà dell'ammalato.

Insomma, come ricorda la Cassazione civile nella sentenza n. 2468 del 30/01/2009, il paziente ha sempre il diritto sia di esserne informato, sia di rifiutare il trattamento e tale diritto può venir meno solo nel caso in cui vi sia necessità di intervenire ed il paziente non sia in grado di esprimere il proprio consenso, oppure quando vi siano preminenti esigenze di interesse pubblico, come per esempio la necessità di prevenire un contagio.

Non c’è dunque consenso senza informazione (3,4).

REQUISITI E LIMITI DEL CONSENSO

Il consenso del paziente all’atto medico continua ad essere al centro di dibattiti e controversie tra giuristi ed esperti di medicina legale, ma occorre, cercare di delineare possibili requisiti e nello stesso tempo i suoi limiti.

Premesso che non esiste un consenso senza informazione, e che non v’è obbligo ad un consenso scritto, o peggio ad una modulistica, cioè ad un consenso prestampato, occorre pur sempre considerare che nella fattispecie per l’isteroscopia, un consenso prestampato può essere utilizzato dal medico come traccia, per avere cioè un pro-memoria durante il colloquio con la paziente ed aggiungere di proprio pugno considerazioni caso specifiche relative alla paziente con cui stiamo effettuando il colloquio informativo ed il relativo consenso all’esame.

Innanzitutto è auspicabile che si giunga ad un esame isteroscopico dopo una visita ginecologica con pap test e una ecografia. Quindi raccolta l’anamnesi e la documentazione in possesso alla paziente, si procede alla informazione circa l’esame , la tecnica di esecuzione e le complicanze. Occorre rendere edotta la paziente sul perché bisogna effettuare questo esame, della sua importanza e delle utili informazioni che si possono avere.

Tutto ciò con estrema semplicità e chiarezza esplicativa, anche con l’ausilio di schemi o disegni , se lo riteniamo opportuno, a seconda del grado culturale della paziente.

E’ comprensibile che il nostro linguaggio tecnico, che a noi è familiare, o "ovvio" sia per la paziente un lessico estraneo; se a ciò si associa la paura che spesso aleggia sulla isteroscopia, spesso considerata dolorosa, è facile comprendere come la paziente giunga alla nostra osservazione in preda al timore ed all’ansia.

Inoltre è intuibile che non possono essere predeterminate le diverse modalità di consenso, data la varietà delle situazioni possibili (5).

Nel caso di contenzioso, un consenso scritto, magari di proprio pugno, può documentare che si è impiegato del tempo preliminare all’esame, per una informazione ed un relativo consenso; meglio se si evince che tale informazione è specifica al caso, che si sono poi poste opzioni terapeutiche, là ove sussistano, nel caso in cui si sia proposta una terapia.

Spetta al medico, in caso di contenzioso, l’onere di dimostrare che l’informazione è avvenuta, in modo chiaro e corretto, da qui l’opportunità di trascrivere in cartella le comunicazioni fatte alla paziente e le relative informazioni date.

Ad esempio per una metrorragia le opportunità terapeutiche possono andare dalla terapia medica farmacologica inizialmente o nel caso di fallimento alla terapia con dispositivo intrauterino medicato, sino alla opzione chirurgica della ablazione endometriale per via isteroscopica ed infine alla demolitiva isterectomia.

Considerato che non esistono requisiti prestabiliti per il consenso informato, ma che il quadro normativo del consenso informato è il frutto di combinazioni di pronunce giudiziarie su casi specifici, norme deontologiche ed elaborazioni teoriche, può tornarci utile quanto vari Autori che si sono occupati dell’argomento suggeriscono.

Ad esempio Amedeo Santosuosso suggerisce che il consenso debba essere esplicito, personale, specifico, e consapevole (6).

1. Esplicito: perché è necessario che sia espresso dalla paziente in condizioni "di esprimere la propria volontà", a meno che non si tratti di una emergenza che impedisca alla paziente di esprimere la propria volontà.
2. Personale: la preventiva informazione deve essere ricevuta personalmente dal paziente, così come il consenso deve essere prestato personalmente dal paziente; è invece irrilevante dal punto di vista giuridico, il consenso dei familiari: nessuno può sostituirsi, a meno che non sia il paziente a chiederlo.
3. Specifico: cioè per il medico vi è l’obbligo di accertare che la volontà sia frutto di una convinzione del paziente e che questi non sia influenzato da fattori ambientali, familiari o orientamenti di gruppi o comunità, ma espressione di una sua specifica volontà.
4. Consapevole: un consenso consapevole è anche un consenso di una persona informata; va da sé cioè che prima di esprimere il consenso l’ammalato sia stato debitamente informato dal medico.

Ovviamente tutto ciò ha dei limiti, delle difficoltà; si pensi ad esempio al paziente analfabeta, o di basso quoziente intellettivo, o malato di mente, casi nei quali si tratta probabilmente di individuare il soggetto più idoneo o istituzionalmente deputato a prendere la decisione in loro luogo e nei quali si pone il delicato problema se dover pur tuttavia ascoltarne e prenderne in considerazione l’opinione, anche se non come insindacabile decisione, come invece deve accadere per le persone autonome nella loro libera capacità di adesione all’atto medico (3, 7).

Schematicamente i punti essenziali che un consenso informato deve contemplare sono:

1. Indicazione e controindicazioni (all’intervento)
2. Rischi ed effetti collaterali (connessi all’intervento)
3. Complicanze (con relativa percentuale)
4. Possibile modifica dell’intervento
5. Alternative terapeutiche

IL CONSENSO INFORMATO IN ISTEROSCOPIA

Tutto quanto sin qui esposto può essere riferito alle varie applicazioni della medicina, fermo restando le specifiche e le peculiarità specialistiche.

In isteroscopia, nella fattispecie occorre fare una precisazione distinguendo una isteroscopia ambulatoriale senza anestesia (outpatient hysteroscopy) ed una in narcosi (inpatient hysteroscopy). L’isteroscopia ambulatoriale può essere soltanto diagnostica o una isteroscopia chirurgica (office surgery hysteroscopy), entrambe comunque effettuate senza l’ausilio della narcosi.

L’ isteroscopia che necessita della narcosi è l’ isteroscopia chirurgica o resettoscopia; anche se una certa percentuale (1-5%) di isteroscopie diagnostiche, non effettuabili ambulatoriamente, vengono eseguite in narcosi.

E’ importante fare questa premessa, poiché vi sono non solo differenze sulla informazione data e sul relativo consenso all’esame o intervento isteroscopio, ma possono esservi conseguenti e diverse ripercussioni medico-legali.

In isteroscopia ambulatoriale, l’operatore che deve eseguire l’isteroscopia, dopo aver acquisito l’anamnesi della paziente, esaminato l’ecografia ed il quesito clinico con l’indicazione all’esame isteroscopico, deve instaurare un rapporto personale con la paziente stessa, attraverso un colloquio informativo ed esplicativo. Tale colloquio è importante che avvenga in una stanza senza che la paziente veda lo strumentario o peggio ancora informarla mentre si assembla l’isteroscopio!

Occorre spiegare l’utilità della metodica, illustrando alla paziente, che l’esame potrà dare utili informazioni per giungere ad una diagnosi definitiva e ad un trattamento adeguato e specifico.

Un consenso prestampato può aiutarci come guida per il colloquio, come pro-memoria.

Si informerà sull’utilizzo del mezzo di distensione (gas o liquido), dell’eventuale discomfort, delle complicanze ed effetti collaterali. Occorrerà dunque spiegare che per visualizzare la cavità è necessario utilizzare un mezzo di distensione, liquido o gassoso, a seconda di quello da noi impiegato; che dilatando la cavità si potrà visualizzare li interno dell’utero e porre diagnosi, diagnosi che talvolta necessita di un supporto istologico con il prelievo di tessuto.

E’ molto utile colloquiare sempre con la paziente , anche durante l’esecuzione dell’esame, ‘step by step’, rendendola partecipe ed illustrando i quadri che anch’essa potrà visualizzare sul monitor.

L’esame ambulatoriale ha il vantaggio che la paziente è sveglia e può intervenire dando il suo consenso se si deve effettuare una procedura non prevista o non esplicitata durante il colloquio informativo.

Se si esegue una biopsia non prevista o se si intende procedere ad un intervento operativo ambulatoriale che può richiedere anche qualche decina di minuti, si informerà la paziente, ricevendone il consenso in tempo reale. In ogni caso si potrà interrompere la procedura trattandosi di esame ambulatoriale; cosa ben diversa, se la paziente è in narcosi.

Qui sta la differenza. Nel caso infatti si effettui una isteroscopia in narcosi (sia essa diagnostica che chirurgica) può capitare di incorrere in una patologia che potrebbe richiedere di modificare l’intervento, così come prefissato con la paziente in base a i dati in nostro possesso, prima dell’intervento stesso, per cui la paziente era stata sottoposta a narcosi.

Il chirurgo è tenuto a rinviare l’intervento? Se è possibile è bene rinviarlo se non si è in possesso del relativo consenso, a meno che non si tratti di intervento urgente, non procastinabile. Ad esempio una poliposi endometriale; se durante la procedura di asportazione di più polipi volessimo procedere ad una ablazione, che come sappiamo, comporta, non solo più rischi e complicanze, ma è un intervento con conseguenze ben precise (dalla ipoamenorrea alla amenorrea ed alla perdita della fertilità) per le quali non abbiamo ricevuto il consenso ed allora non siamo tenuti ad eseguirlo, rinviandolo ad un secondo intervento dopo avere informato la paziente (8, 9).

Infatti nel caso dell’esame in narcosi, il colloquio informativo è basato sulle informazioni avute dalla ecografia e dalla isteroscopia diagnostica.

Dunque le informazioni devono essere dettagliate prima dell’intervento e caso specifiche, a seconda della paziente e della patologia da affrontare.

Occorre informare che la procedura prevede la necessità di dilatare il collo dell’utero, dell’impiego di corrente elettrica, delle complicanze possibili, fornendo le percentuali, senza creare allarmismi.

Occorre elencare la perforazione uterina, la lacerazione cervicale, l’emorragia, il danno termico, le infezioni, le sinechie postchirurgiche, la sindrome da intravasazione, ove vi sia tale rischio.

A tal proposito occorre chiarire che nel caso di intervento a rischio per sindrome da intravasazione, qualora la quantità di liquido passato nel circolo raggiunga il limite soglia, sarà necessario sospendere l’intervento e rinviarlo (intervento in due tempi).

Da come si evince, essendo possibile che si dimentichi qualche passaggio nell’informazione, uno schema può essere utile, ma solo con il fine di avere un pro-memoria e non un elenco formale sotto cui fare porre una firma.

Nel caso di utero setto, l’opportunità di una laparoscopia per la valutazione del fondo uterino, se non vogliamo affidarci ad una valutazione ecografia 3D.

Nel caso di mioma sottomucoso G2, la possibilità di un intervento in due tempi.

Nel caso di sinechie, la possibilità di ripetere l’intervento, non essendo certi che un solo intervento sia risolutivo.

Nel caso di ablazione endometriale, non solo della percentuale di insuccesso, ma anche del fatto che non si tratta di un metodo che esclude la possibilità di impianto del prodotto del concepimento, pur determinando la perdita di fertilità.

Ribadiamo ancora quanto sia utile scrivere di proprio pugno delle annotazioni caso-specifiche, da cui si evinca il colloquio avuto con la paziente, anche per nostra memoria oltre che per convalidare, nel caso di contenzioso che c’è stato un colloquio informativo.

Conclusioni: E’ ormai appurato che bisogna ricorrere al consenso informato prima di ogni nostra procedura, nella fattispecie in isteroscopia, sia nell’esame isteroscopico diagnostico, che nella isteroscopia chirurgica ambulatoriale che nella resettoscopia.

In isteroscopia bisogna tenere in debito conto la estrema importanza che riveste l’indicazione alla procedura (sia essa diagnostica che chirurgica) e la valutazione prechirurgica nella fattispecie in resettoscopia.

Nel caso di un intervento ambulatoriale, ad esempio, la procedura può interrompersi se abbiamo affrontato una patologia di dimensioni superiori alle indicazioni, per inesperienza dell’operatore, o per il prolungarsi dei tempi e/o la non accettabilità della paziente. Certamente, secondo la nostra esperienza, tali valutazioni derivano dalla capacità di dare giusto peso e valore a ciascuna delle tecniche (chirurgia office/resettoscopia), diverse tra loro, ma con specifiche indicazioni e tecnica chirurgica.

Si pongono quindi ardui e complessi quesiti per gli eventuali risvolti medico-legali qualora vi sia stata una erronea valutazione pre-chirurgica, una conseguente inadeguata informazione e dunque un incompleto consenso.

Santosuosso (2) scrive che malgrado non sussista un obbligo giuridico di forma scritta del consenso,"dal punto di vista etico è essenziale l’effettività dell’informazione e del consenso, non la sua forma; dal punto di vista giuridico il medico può provare con ogni mezzo di aver provato e di aver avuto il consenso" …sicchè " raccogliere il consenso in forma scritta.. risponde ad una legittima cautela del medico di predisporre una documentazione, che possa facilitare il suo onere probatorio nel caso di eventuali contestazioni giudiziarie".

L’obiettivo deve essere quello di un effettivo coinvolgimento del paziente che se adeguatamente informato, soddisfatto del rapporto creatosi col sanitario, segue più volentieri di quello male-informato le sue prescrizioni. D’altra parte, ciò non sembra che assicuri il medico contro il rischio di trovarsi in una aula di tribunale (10,11).

Il rapporto medico-paziente è dal punto di vista giuridico un vero e proprio contratto denominato "contratto d’opera" e regolato dagli art. 2222 e seg del Codice Civile, il medico pertanto è tenuto a fornire all’assistito le informazioni e le delucidazioni relative alla patologia

di cui è affetto e nel farlo deve tenere presente il grado di cultura del paziente, il che lo obbliga a comunicare con un linguaggio facilmente accessibile.

Ma il consenso informato presuppone qualcosa di più: l’informazione si deve concretare in un’approfondita e dettagliata descrizione della malattia e della terapia praticabile, nonché delle terapie alternative e delle conseguenze possibili e probabili che possono derivare dall’attività terapeutica che sarà praticata.

Spetta al medico provare l’avvenuta prestazione del consenso. O, ancora meglio, il medico deve provare di aver fornito una corretta informazione.

La Corte di Cassazione Civile (Sez III, n.7027 del 23.5.2001) ha affermato che la violazione del dovere di informazione dà luogo a un’ ipotesi di inadempimento contrattuale. Mentre il paziente-cliente deve provare il fatto (cioè d’essere stato operato da quel chirurgo e di avere avuto un effetto peggiorativo), spetta al medico dimostrare di aver informato adeguatamente sul trattamento che era in procinto di eseguire, dunque la cartella clinica può essere quell’atto che può adempiere a ciò, ovvero deve avere requisiti di chiarezza e puntualità nella compilazioni ed indicare le comunicazioni fatte al paziente. Non è sufficiente una testimonianza dell’infermiere o di altro testimone, poiché col tempo i ricordi si sbiadiscono, è più importante che il medico scriva di aver informato il paziente , e scriva il contenuto dell’informazione, anche relativamente a rischi e complicanze (12).

Dobbiamo tener sempre presente ’i desiderata’ della nostra paziente, cercando di rendere semplice l’informazione, tenendo conto, come già ripetutamente detto, del suo grado di istruzione.

Si ribadisce comunque che l’informazione deve precedere l’acquisizione del consenso, e che la puntuale informazione fornita nella fase prechirurgica può costituire sicuramente un elemento probatorio da fornire al giudice in caso di contenzioso, e il fatto d’essere scritto, rimane a tale prova (13).

Certamente in alcuni casi la possibilità di informare ed ottenere un conseguente consenso è "limitata ed esclusa dalla particolare situazione del soggetto che deve esprimere il consenso e dal particolare oggetto di questo" (14), ma l’intervento del medico deve essere proprio quello di chi, applica le proprie conoscenze scientifiche, mettendole al servizio di "quel" malato e non della malattia.

Così facendo il consenso informato, lungi dall’essere una pura formalità o un atto protettivo di salvaguardia per il medico, deve essere considerato uno strumento di dialogo medico-paziente e come tale deve essere inserito nella nostra pratica quotidiana.

Bibliografia

1. Cirese V. Cade la centralità del consenso. Gyneco AOGOI, num 4/5 - 2009

2. Pamieri D. Intervento necessario: nessun reato. Gyneco AOGOI, num 4/5 - 2009

3. Santosuosso A. Il consenso informato: questioni di principio e regole specifiche.

a. in Santosuosso A. Il consenso informato tra giustificazione per il medico e diritto

b. del paziente. Raffaello Cortina Ed 1996

4. Serra GB. Consenso informato: Nuova etica del rapporto ginecologo-paziente. In Serra GB. Il ginecologo oggi: etica e responsabilità. Hippocrates Ed. medico-scientifiche 1995

5. Gonzales G. Il counselling in Endoscopia ginecologica: dall’informazione all’autodeterminazione. Giorn. Ital. Endoscopia. Ginecologica., Anno II – n.3 , 2002

6. Barni M., Santosuosso A Il rapporto medico paziente nel diritto e nella giurisprudenza. Guida all’esercizio professionale per medici chirurghi ed odontoiatri Ed medico scientifiche Torino 1999

7. Canavacci L. I confini del consenso: un’indagine sui limiti e l’efficacia del consenso informato. C.G. Ed. medico scientifiche 1999

8. Mazzon I Consenso informato. In Mazzon I. Chirurgia resettoscopica ginecologica UTET, 1997

9. Gonzales G. Il consenso informato in Endoscopia ginecologica GynecoAOGOI, n.9/10, 2000

10. Marcon G , Ciufredda M Il paziente : aspettative , informazione ed educazione Professione Sanità pubblica e medicina pratica,7: 39-42, gennaio 2000, C.G. Ed Medico scientifiche

11. Barni M. L’atto medico e la sua giustificazione giuridica Toscana Medica 10: 5-7 dicembre 1992

12. Marra A. Il consenso informato in Marra A Il ginecologo e l’ostetrico,diritti, doveri e responsabilità Ed Passoni, 2003

13. Tropea PF. Il consenso informato: espressione di volontà o documento burocratico? Ginecorama anno XXX, n1 – febbraio 2008

14. Rodotà S. Una formula ambigua: il consenso " informato ", pag 240 in Repertorio di fine secolo Ed Laterza, 1999

 

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA AMBULATORIALE: MANAGEMENT DEL DOLORE Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche ha determinato negli ultimi anni una ampia diffusione dell’isteroscopia nella diagnosi di numerose patologie uterine endocavitarie. La visione diretta e ingrandita della cavita’ uterina consente una accurata individuazione delle lesioni focali, spesso sottodiagnosticate con le tecniche cieche come il curettage. Uno dei punti di maggiore interesse nei confronti dell’isteroscopia ambulatoriale e’ stato il management del dolore durante l'esecuzione di tale procedura . Infatti gli unici fastidi avvertibili durante l'esecuzione della procedura possono essere un dolore moderato al basso ventre, simil mestruale, e un dolore alla spalla dovuto all'introduzione in utero del mezzo di distensione. Ma il costante progresso della strumentazione con l’introduzione di isteroscopi diagnostici ed operativi di piccolo diametro, consentono l’esecuzione di tale procedura in regime ambulatoriale.

In generale l'isteroscopia risulta ben tollerata da donne di tutte le età, ma in mani esperte l’isteroscopia ambulatoriale e’ praticabile nel 95% casi, anche in pazienti in menopausa.

Le tecniche di esecuzione indolori prevedono:

- l'utilizzo di una ottica 30°:

- visione foro-obliqua

- estremità distale a "becco di clarino"

- parte aguzza posizionata ad ore 6

- Transito canale cervicale sotto controllo visivo

- decorso delle pliche mucose

- decorso vasi endocervicali

- deflusso bolle CO2

- verifica costante e periodica del mantenimento della distensione

In tale modo l’isteroscopia diagnostica rappresenta il primo passo verso l’ottimizzazione del management ambulatoriale della patologia uterina endocavitaria.

 

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA AMBULATORIALE: MANAGEMENT DEL DOLORE Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche ha determinato negli ultimi anni una ampia diffusione dell’isteroscopia nella diagnosi di numerose patologie uterine endocavitarie. La visione diretta e ingrandita della cavita’ uterina consente una accurata individuazione delle lesioni focali, spesso sottodiagnosticate con le tecniche cieche come il curettage. Uno dei punti di maggiore interesse nei confronti dell’isteroscopia ambulatoriale e’ stato il management del dolore durante l'esecuzione di tale procedura . Infatti gli unici fastidi avvertibili durante l'esecuzione della procedura possono essere un dolore moderato al basso ventre, simil mestruale, e un dolore alla spalla dovuto all'introduzione in utero del mezzo di distensione. Ma il costante progresso della strumentazione con l’introduzione di isteroscopi diagnostici ed operativi di piccolo diametro, consentono l’esecuzione di tale procedura in regime ambulatoriale.

In generale l'isteroscopia risulta ben tollerata da donne di tutte le età, ma in mani esperte l’isteroscopia ambulatoriale e’ praticabile nel 95% casi, anche in pazienti in menopausa.

Le tecniche di esecuzione indolori prevedono:

- l'utilizzo di una ottica 30°:

- visione foro-obliqua

- estremità distale a "becco di clarino"

- parte aguzza posizionata ad ore 6

- Transito canale cervicale sotto controllo visivo

- decorso delle pliche mucose

- decorso vasi endocervicali

- deflusso bolle CO2

- verifica costante e periodica del mantenimento della distensione

In tale modo l’isteroscopia diagnostica rappresenta il primo passo verso l’ottimizzazione del management ambulatoriale della patologia uterina endocavitaria.

IL SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO IN POSTMENOPAUSA: IL RUOLO DELLA ISTEROSCOPIA. NOSTRA ESPERIENZA

Gioacchino Gonzales , Edoardo Crimi , Raffaela Di Natale, Rosa Ferraro, Sergio Di Liberto , Marzia Iaia , Walter Alio, Giuseppe Calì, Luigi Alio

I° - II° U.O. Ostetricia e Ginecologia ARNAS Ospedale Civico Palermo

Introduzione

Il sanguinamento uterino anomalo(AUB) in postmenopausa rappresenta circa il 5% delle cause di visita ginecologica office (1) ed è il principale sintomo di patologia neoproliferativa. Nel 60-70% dei casi l’AUB sembra essere associato a cause benigne, quali atrofia endometriale, polipi cervicali o endometriali e miomi sottomucosi; nel 4-18% dei casi viene associato invece ad iperplasia endometriale o al carcinoma dell’endometrio(2). La tecnica di dilatazione e courettage (D&C) ha rappresentato per anni il gold-standard per la diagnosi delle patologie uterine e nell’investigazione dell’ AUB. L’ecografia transvaginale(TVS) è divenuta nell’ultimo decennio l’indagine di prima istanza nella valutazione del sanguinamento uterino anomalo. Nella più recente letteratura, è ormai accettato il limite di 4mm di spessore della rima endometriale come cut-off sotto il quale prevale un atteggiamento attendista e sopra il quale è necessario effettuare una biopsia (3).

Vari studi hanno ormai messo in evidenza l’estrema fallibilità della tecnica D&C, che spesso permette di esaminare meno della metà della cavità uterina, dando un numero elevato di falsi negativi(4). E’ quindi scopo di questo studio dimostrare come l’isteroscopia, consentendo la visualizzazione diretta della cavità uterina e la biopsia dell’endometrio, sia il gold-standard nella diagnosi di AUB.

Materiali e metodi

Da gennaio 2005 ad Aprile 2006, presso l’ambulatorio di isteroscopia della II U.O dell’ ARNAS OSPEDALE CIVICO di Palermo, sono stati analizzate i dati di 374 pazienti in menopausa, con sanguinamento uterino anomalo .L’età media delle pazienti studiate è stata di 54,3 ±5,5 DS(53,9, 51-57) anni.. Tutte le pazienti sono state sottoposte preventivamente ad ecografia pelvica Transvaginale, utilizzando un ATL color doppler HDI 3000. L’ ecografia transvaginale rilevava alterazioni della rima endometriale (spessore > 4 mm). Nessuna paziente era in trattamento ormonale sostitutivo. L’ isteroscopia è stata eseguita ambulatoriamente con un’ottica 30° del tipo Hamou 1 di 4 mm di diametro e l’impiego di CO2 come mezzo di distensione, utilizzando l’isteroinsufflatore di Hamou per il controllo costante della pressione endouterina (50-70 mmHg) e del fusso di erogazione della CO2( 50ml/min). Il prelievo bioptico è stato effettuato rimuovendo l’ottica e introducendo attraverso la camicia diagnostica la pinza di Mazzon, che assicura una buona quantità di tessuto da poter esaminare. Nel caso di sanguinamento durante l’esame , di paziente virgo o di modesta metrorragia, abbiamo condotto l’esame con l’isteroscopio office a flusso continuo di Bettocchi ed ottica di diametro 2,9 mm; ciò consente infatti utilizzando un mezzo liquido (in genere soluzione salina), di lavare la cavità ed eseguire l’esame con approccio vaginoscopico. Nei casi dubbi( sospetto carcinoma dell’ endometrio ed iperplasia endometriale) è stato eseguito un prelievo bioptico,con la pinza di Mazzon, nel caso di utilizzo di isteroscopia Hamou I, mediante l’uso di pinze a coccodrillo, inserite attraverso il canale operativo, nel caso di utilizzo di isteroscopio office di Bettocchi. Nei casi di patologia endocavitaria (polipo endometriale e mioma) la paziente è stata sottoposta successivamente ad isteroscopia operativa in anestesia generale, con esame istologico del pezzo operatorio.

Risultati

Delle 374 donne in 146 casi (39,03%) si è rilevato un quadro di atrofia endometriale, in 90 casi (24,06%) un polipo endometriale, in 10 casi (2,67%) un mioma sottomucoso, in 18 casi (4,81%) un

sospetto carcinoma endometriale successivamente confermato istologicamente, in 8 casi un polipo cervicale( 2,13 %), in 26 casi (6,9%) sinechie uterine ed in 42 casi ( 11,02%) un quadro di iperplasia endometriale ( "complessa" in 7 casi pari al 16% del totale , "semplice" in 35 casi pari all’84% del totale). Solo nel 5% dei casi non è stato possibile eseguire l’isteroscopia ambulatoriale per problemi di distensibilità del canale cervicale (stenosi) e l’esame è stato eseguito in anestesia generale.Tale percentuale risulta essere in linea con quanto riportato nella più recente letteratura (5).

Discussione

L’isteroscopia rappresenta l’esame di primo livello in donne con metrorragia in menopausa ed ha il vantaggio di poter riconoscere patologie che rimarrebbero misconosciute al semplice courettage eseguito alla cieca, senza una diretta visione dell’ area sospetta. A conferma di ciò,in uno studio del 2001 Epstein E. et al, hanno messo in evidenza che su 105 donne in menopausa, con sanguinamento uterino anomalo trattate con Dilatazione e Courettage non sono stati diagnosticati il 58% dei polipi, il 50% delle iperplasie, il 60% delle iperplasie atipiche e l’11 % dei carcinomi endometriali(6). Data la rapidità, la buona compliance e l’accuratezza nella determinazione della patologia intracavitaria dimostrata dall’isteroscopia, è nostra convinzione che abbia un ruolo fondamentale nell’iter diagnostico delle donne con sanguinamento uterino in postmenopausa.

Nella nostra esperienza inoltre, abbiamo eseguito polipectomie con l’isteroscopio office e con l’ausilio dell’elettrodo bipolare per polipi di dimensioni di 1 cm; è infatti nostra convinzione che la rimozione di formazioni endocavitarie di maggiori dimensioni, che richiedono un tempo operativo superiore ai 15-20 minuti, abbia una scarsa compliance e sia pertanto mal tollerata dalla paziente; ciò d’altro canto vanificherbbe la validità dell’isteroscopio a flusso continuo nella pratica ambulatoriale.

Bibliografia

1. Coulter A, Kelland A, Long A et al: The management of menorrhagia. Effective health care Bull 1995; 9:1-14

2. Braine C, Ketchner HC: Postmenopausal bleeding. In Cameron I., Fraser I., Smith S.editors. Clinical disorders of the endometrium and menstrual cycle. Oxford University Press, 1998: 2766-87

3. Branz L., Dreher E., Almendral A., Studer A., Haller U: Guideline for the diagnosis of postmenopausal bleeding. PMPB Working group of the SGGG Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2000; 40(2):71-9

4. Stock RJ., Kambour A. Prehysterectomy courettage . Obstet Gynecol 1975; 45:537-541

5. De Angelis C, Santoro G, Re ME, Nofroni I. Office hysteroscopy and compliance: mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial. Hum Reprod. 2003 Nov;18(11):2441-5.

6. Epstein E, Ramirez A, Skoogh L, Valentin L: Dilatation and courettage fails to detect focal lesion in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Dec; 80(12):1131-6.

 

 

AMBULATORIO INTEGRATO DI ECOGRAFIA PELVICA TRANSVAGINALE, SONOISTEROGRAFIA ED ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA PER LO STUDIO DELLA DONNA STERILE NEL CENTRO DI PMA DI NOVENTA VICENTINA (VI)

V. Tinelli, G. Cerri, M. Bonora, E. Caltarossa

U.O.C. Ostetricia e Ginecologia – Ospedale Noventa Vicentina, U.L.S.S n° 6 Vicenza

Obbiettivi. E’ ormai consolidato il concetto di uno studio ambulatoriale della cavità uterina e della pervietà delle tube mediante sonoisterografia (SHG) ed isteroscopia diagnostica (HSC DIA). Mediante la creazione di un Ambulatorio dedicato è possibile raggruppare tre esami (HSC DIA, Ecografia pelvica transvaginale, SHG) in unico accesso che risulta essere di grande comodità per la paziente e di massimo risparmio, per l’ottimizzazione degli spazi e delle risorse umane, da parte dell’amministrazione ospedaliera. Il Nostro obbiettivo è stato quello di istituire questo ambulatorio affinchè le pazienti possano essere sottoposte nella stesa giornata ad esami diagnostici che permettano la giusta inquadratura anatomica e funzionale dell’utero e delle salpingi. La paziente viene prima sottoposta ad esame colturale vaginale e canale cervicale con successiva, se necessaria, adeguata terapia. Nell’ambulatorio dedicato in questione, la paziente viene sottoposta prima ad esame ecografico transvaginale tradizionale, quindi ad isteroscopia diagnostica e successivamente a sonoisterografia.

Metodi. Nel periodo Settembre 2007-Maggio 2008 sono giunte a nostra osservazione 90 pazienti con richiesta SHG associata ad HSC DIA. La percentuale di esecuzione per SHG è stata del 95.5%; mentre tutte e 90 pazienti sono state sottoposte ad HSC DIA. Da questi dati si evince come l’esame che più frequentemente impedisce il completamento dello studio anatomico prefissato, sia la SHG forse per la presenza del palloncino in utero, l’uso di una pressione di acqua e aria maggior onde far passare il mezzo acquoso e gassoso attraverso le tube. Nella discussione viene esplicitata l’accuratezza dell’esame integrato Eco TV-SHG-HSC e la patologia rilevata e la compliance della paziente.

Risultati. Con l’istituzione di un Ambulatorio integrato, riteniamo di aver raggiunto più obbiettivi: a) unico accesso ambulatoriale da parte della paziente, b) esami che vengono eseguiti da un unico medico dedicato a tale ambulatorio (aumentata professionalità), c) rapidità nel fornire alla paziente un’informazione globale e spesso definitiva delle caratteristiche anatomiche del proprio apparato riproduttivo.

IL SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO IN POSTMENOPAUSA: IL RUOLO DELLA ISTEROSCOPIA. NOSTRA ESPERIENZA

Gioacchino Gonzales , Edoardo Crimi , Raffaela Di Natale, Rosa Ferraro, Sergio Di Liberto , Marzia Iaia , Walter Alio, Giuseppe Calì, Luigi Alio

I° - II° U.O. Ostetricia e Ginecologia ARNAS Ospedale Civico Palermo

Introduzione

Il sanguinamento uterino anomalo(AUB) in postmenopausa rappresenta circa il 5% delle cause di visita ginecologica office (1) ed è il principale sintomo di patologia neoproliferativa. Nel 60-70% dei casi l’AUB sembra essere associato a cause benigne, quali atrofia endometriale, polipi cervicali o endometriali e miomi sottomucosi; nel 4-18% dei casi viene associato invece ad iperplasia endometriale o al carcinoma dell’endometrio(2). La tecnica di dilatazione e courettage (D&C) ha rappresentato per anni il gold-standard per la diagnosi delle patologie uterine e nell’investigazione dell’ AUB. L’ecografia transvaginale(TVS) è divenuta nell’ultimo decennio l’indagine di prima istanza nella valutazione del sanguinamento uterino anomalo. Nella più recente letteratura, è ormai accettato il limite di 4mm di spessore della rima endometriale come cut-off sotto il quale prevale un atteggiamento attendista e sopra il quale è necessario effettuare una biopsia (3).

Vari studi hanno ormai messo in evidenza l’estrema fallibilità della tecnica D&C, che spesso permette di esaminare meno della metà della cavità uterina, dando un numero elevato di falsi negativi(4). E’ quindi scopo di questo studio dimostrare come l’isteroscopia, consentendo la visualizzazione diretta della cavità uterina e la biopsia dell’endometrio, sia il gold-standard nella diagnosi di AUB.

Materiali e metodi

Da gennaio 2005 ad Aprile 2006, presso l’ambulatorio di isteroscopia della II U.O dell’ ARNAS OSPEDALE CIVICO di Palermo, sono stati analizzate i dati di 374 pazienti in menopausa, con sanguinamento uterino anomalo .L’età media delle pazienti studiate è stata di 54,3 ±5,5 DS(53,9, 51-57) anni.. Tutte le pazienti sono state sottoposte preventivamente ad ecografia pelvica Transvaginale, utilizzando un ATL color doppler HDI 3000. L’ ecografia transvaginale rilevava alterazioni della rima endometriale (spessore > 4 mm). Nessuna paziente era in trattamento ormonale sostitutivo. L’ isteroscopia è stata eseguita ambulatoriamente con un’ottica 30° del tipo Hamou 1 di 4 mm di diametro e l’impiego di CO2 come mezzo di distensione, utilizzando l’isteroinsufflatore di Hamou per il controllo costante della pressione endouterina (50-70 mmHg) e del fusso di erogazione della CO2( 50ml/min). Il prelievo bioptico è stato effettuato rimuovendo l’ottica e introducendo attraverso la camicia diagnostica la pinza di Mazzon, che assicura una buona quantità di tessuto da poter esaminare. Nel caso di sanguinamento durante l’esame , di paziente virgo o di modesta metrorragia, abbiamo condotto l’esame con l’isteroscopio office a flusso continuo di Bettocchi ed ottica di diametro 2,9 mm; ciò consente infatti utilizzando un mezzo liquido (in genere soluzione salina), di lavare la cavità ed eseguire l’esame con approccio vaginoscopico. Nei casi dubbi( sospetto carcinoma dell’ endometrio ed iperplasia endometriale) è stato eseguito un prelievo bioptico,con la pinza di Mazzon, nel caso di utilizzo di isteroscopia Hamou I, mediante l’uso di pinze a coccodrillo, inserite attraverso il canale operativo, nel caso di utilizzo di isteroscopio office di Bettocchi. Nei casi di patologia endocavitaria (polipo endometriale e mioma) la paziente è stata sottoposta successivamente ad isteroscopia operativa in anestesia generale, con esame istologico del pezzo operatorio.

Risultati

Delle 374 donne in 146 casi (39,03%) si è rilevato un quadro di atrofia endometriale, in 90 casi (24,06%) un polipo endometriale, in 10 casi (2,67%) un mioma sottomucoso, in 18 casi (4,81%) un

sospetto carcinoma endometriale successivamente confermato istologicamente, in 8 casi un polipo cervicale( 2,13 %), in 26 casi (6,9%) sinechie uterine ed in 42 casi ( 11,02%) un quadro di iperplasia endometriale ( "complessa" in 7 casi pari al 16% del totale , "semplice" in 35 casi pari all’84% del totale). Solo nel 5% dei casi non è stato possibile eseguire l’isteroscopia ambulatoriale per problemi di distensibilità del canale cervicale (stenosi) e l’esame è stato eseguito in anestesia generale.Tale percentuale risulta essere in linea con quanto riportato nella più recente letteratura (5).

Discussione

L’isteroscopia rappresenta l’esame di primo livello in donne con metrorragia in menopausa ed ha il vantaggio di poter riconoscere patologie che rimarrebbero misconosciute al semplice courettage eseguito alla cieca, senza una diretta visione dell’ area sospetta. A conferma di ciò,in uno studio del 2001 Epstein E. et al, hanno messo in evidenza che su 105 donne in menopausa, con sanguinamento uterino anomalo trattate con Dilatazione e Courettage non sono stati diagnosticati il 58% dei polipi, il 50% delle iperplasie, il 60% delle iperplasie atipiche e l’11 % dei carcinomi endometriali(6). Data la rapidità, la buona compliance e l’accuratezza nella determinazione della patologia intracavitaria dimostrata dall’isteroscopia, è nostra convinzione che abbia un ruolo fondamentale nell’iter diagnostico delle donne con sanguinamento uterino in postmenopausa.

Nella nostra esperienza inoltre, abbiamo eseguito polipectomie con l’isteroscopio office e con l’ausilio dell’elettrodo bipolare per polipi di dimensioni di 1 cm; è infatti nostra convinzione che la rimozione di formazioni endocavitarie di maggiori dimensioni, che richiedono un tempo operativo superiore ai 15-20 minuti, abbia una scarsa compliance e sia pertanto mal tollerata dalla paziente; ciò d’altro canto vanificherbbe la validità dell’isteroscopio a flusso continuo nella pratica ambulatoriale.

Bibliografia

1. Coulter A, Kelland A, Long A et al: The management of menorrhagia. Effective health care Bull 1995; 9:1-14

2. Braine C, Ketchner HC: Postmenopausal bleeding. In Cameron I., Fraser I., Smith S.editors. Clinical disorders of the endometrium and menstrual cycle. Oxford University Press, 1998: 2766-87

3. Branz L., Dreher E., Almendral A., Studer A., Haller U: Guideline for the diagnosis of postmenopausal bleeding. PMPB Working group of the SGGG Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2000; 40(2):71-9

4. Stock RJ., Kambour A. Prehysterectomy courettage . Obstet Gynecol 1975; 45:537-541

5. De Angelis C, Santoro G, Re ME, Nofroni I. Office hysteroscopy and compliance: mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial. Hum Reprod. 2003 Nov;18(11):2441-5.

6. Epstein E, Ramirez A, Skoogh L, Valentin L: Dilatation and courettage fails to detect focal lesion in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Dec; 80(12):1131-6.

 

ISTEROSCOPIA CON APPROCCIO VAGINOSCOPICO VS APPROCCIO TRADIZIONALE: STUDIO PROSPETTICO

Guida Maurizio, Di Spiezio Attilio, Pastore Sarah Filomena, Canzaniello Dionisia, Sorrentino Filomena, Coppola Carmela, Sosa Loredana, Nappi Carmine

Dipartimento di Scienze Ostetrico-Ginecologiche, Urologiche e Medicina della Riproduzione, Università degli Studi di Napoli "Federico II"

Scopo: E’ stato svolto uno studio randomizzato, controllato per confrontare l’isteroscopia eseguita con approccio vaginoscopico con l’approccio tradizionale (con o senza speculum) in termini di score del dolore e durata della procedura.

Materiali e metodi: Trecento pazienti sono state randomizzate in due gruppi: un gruppo A sottoposto ad isteroscopia con approccio vaginoscopico (150 pazienti), e un gruppo B sottoposto ad isteroscopia con approccio tradizionale (150 pazienti). Tutte le isteroscopie sono state eseguite usando un ministeroscopio semirigido di 3.5 mm (Versascope, Gynecare, Ethicon Inc.,Sommerville, NJ, USA) con un’ottica a 0°. Le pazienti di ogni gruppo sono state suddivise in 3 sottogruppi in base al loro stato riproduttivo: nullipare, multipare e donne in post-menopausa. Alle donne è stato chiesto di esprimere il grado di dolore durante 4 fasi della procedura: l’introduzione dell’isteroscopio (Gruppo A), o dello speculum (Gruppo B) in vagina (fase 1), progressione attraverso il canale cervicale fino all’orifizio uterino interno (fase 2), ispezione della cavità uterina (fase 3), esecuzione della biopsia endometriale (fase 4). Per ogni gruppo è stato calcolato un punteggio totale del dolore.La durata dell’isteroscopia per ogni paziente è stata calcolata dall’introduzione all’estrazione dello strumento.

Risultati: L’approccio vaginoscopico per l’isteroscopia diagnostica è associato con un punteggio del dolore significativamente più basso (media [intervallo di confidenza]: 2 [1.86-2.01 95% CI] vs 2 [2.10-2.26 95% CI];p<0.05). Il confronto fra le varie fasi della procedura mostra una differenza statisticamente significativa solo durante la fase 1 della procedura (1 [1.0-1.18 95% CI] vs 2 [2.3-2.8 95% CI];

p<0.05). Confrontando la durata della procedura nell’esame eseguito con i due diversi approcci non è stata evidenziata una differenza statisticamente significativa .

Discussione: Oggi l’isteroscopia diagnostica rappresenta il gold standard per la valutazione della cavità uterina. La principale limitazione al suo utilizzo consiste nella ridotta compliance delle pazienti a paragone con altre tecniche diagnostiche meno invasive (come l’ecografia). Negli ultimi anni, l’avvento di strumenti di calibro minore, nonchè l’introduzione dell’approccio vaginoscopico, hanno però significativamente diminuito il disconfort e reso la procedura più rapida, diminuendo inoltre il tasso di complicazioni.

Lo scopo di questo studio è stato quello di mettere a confronto l’ isteroscopia con approccio tradizionale e quella con approccio vaginoscopico, al fine di verificare se quest’ultima è associata a maggiore compliance senza aumento della durata della procedura.

I dati ottenuti mostrano che l’approccio vaginoscopico per l’isteroscopia diagnostica è associato ad un punteggio del dolore significativamente più basso, in particolare durante la fase 1 della procedura. Questo dato è particolarmente interessante considerando che le pazienti che si sottopongono all’isteroscopia sono spesso molto tese, quindi diminuire il dolore nella prima fase potrebbe semplificare molto l’intero esame.

Conclusioni: L’isteroscopia vaginoscopica con un ministeroscopio semi-rigido rappresenta un approccio semplice e sicuro per eseguire un’isteroscopia diagnostica perché si associa ad un più basso punteggio del dolore nella fase 1 della procedura, senza modifiche statisticamente significative della durata della procedura.

Bettocchi S, Selvaggi L. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 4(2): 255-8, 1997

Campo R, Molinas CR, Rombauts L, et al. Prospective multicentre randomized controlled trial to evaluate factors influencing the success rate of office diagnostic hysteroscopy. Hum Reprod;20:258-63, 2005

Cicinelli E, Parisi C, Galantino P, Pinto V, Barba B, Schonauer S. Reliability, feasibility, and safety of minihysterosocpy with a vaginoscopic approach: experience with 6,000 cases. Fertil Steril 80, 199-202, 2003.

Cicinelli E. (2005) Diagnostic minihysteroscopy with vaginoscopic approach: rationale and advantages. J Minim Inv Gynecol 12, 396-400.

De Angelis C, Perrone G, Santoro G, Nofroni I, Zichella L. Suppression of pelvic pain durino hysteroscopy with a transcutaneous electrical nerve stimulation device. Fertil Steril 79(6), 1422-1427, 2003.

De Iaco P, Marabini A, Stefanetti M. Acceptability and pain of outpatient hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 7, 71-75, 2000.

Guida M, Pellicano M, Zullo F, et al. Outpatient operative hysteroscopy with bipolar electrode: a prospective multicentre randomized study between local anaesthesia and conscious sedation. Hum Reprod 18, 840-843, 2003.

Pellicano M, Guida M, Zullo F, Lavitola G, Cirillo D, Nappi C. Carbon dioxide versus normal saline as a uterine distension medium for diagnostic vaginoscopic hysteroscopy in infertile patients: a prospective, randomized, multicenter study. Fertil Steril 79, 418-421, 2003.

Sharma M, Taylor A, Di Spiezio Sardo A. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique. BJOG 112, 963-7.

Yang J, Vollenhoven B. (2002) Pain control in outpatient hysteroscopy. Obstet Gynecol Surv 57 (10), 693-702, 2005.

 

RUOLO DELL’ ISTEROSCOPIA IN UNA POPOLAZIONE DI DONNE IN MENOPAUSA ASINTOMATICHE. NOSTRA ESPERIENZA

Di Natale Raffaela, Ferraro Rosa, Gonzales Gioacchino, Di Liberto Sergio, Crimi Edoardo, Cardinale Giovanna, Alio Walter, Calì Giuseppe, Alio Luigi

I°- II° U.O. Ostetricia e Ginecologia ARNAS Civico e Benfratelli, Palermo.

Introduzione

Il carcinoma endometriale è la più comune neoplasia ginecologica maligna riscontrata nelle donne americane, con 40.880 nuovi casi previsti nel 2005(1).L’età media alla diagnosi si colloca intorno ai 60 anni (2). In postmenopausa si manifesta precocemente(3) con sanguinamento uterino anomalo nel 90-95% dei casi e solo nel 5-10% viene riscontrato in donne asintomatiche(4).L’individuazione di una indagine diagnostica in grado di essere utilizzata nello screening del carcinoma dell’ endometrio è oggetto di numerosi studi. Il tradizionale screening ecografico è basato sulla misura dello spessore endometriale.Molti autori propongono come cut off uno spessore superiore ai 4 mm(5).Ciò determina l’esecuzione di numerose indagini invasive (3) . Lo scopo di questo studio è documentare la validità dell’isteroscopia in donne in menopausa asintomatiche con riscontro ecografico di rima endometriale superiore ai 4 mm.

Materiali e metodi

Da gennaio 2005 ad Aprile 2006, presso l’ambulatorio di isteroscopia della II U.O dell’ ARNAS OSPEDALE CIVICO di Palermo sono stati analizzate i dati di 494 pazienti in menopausa, asintomatiche .L’età media delle pazienti studiate è stata di 54,3 ±5,5 DS(53,9, 51-57) anni.. Tutte le pazienti sono state sottoposte preventivamente ad ecografia pelvica Transvaginale utilizzando un ATL color doppler HDI 3000. L’ ecografia transvaginale rilevava alterazioni della rima endometriale (spessore maggiore a 4 mm). Nessuna paziente era in trattamento ormonale sostitutivo. L’ isteroscopia è stata eseguita ambulatoriamente con un’ottica 30° del tipo Hamou 1 di 4 mm di diametro e l’impiego di CO2 come mezzo di distensione, utilizzando l’isteroinsufflatore di Hamou per il controllo costante della pressione endouterina (50-70 mmHg) e del fusso di erogazione della CO2( 50ml/min). Il prelievo bioptico è stato effettuato rimuovendo l’ottica e introducendo attraverso la camicia diagnostica la pinza di Mazzon, che assicura una buona quantità di tessuto da poter esaminare. Nel caso di sanguinamento durante l’esame , di paziente virgo o di modesta metrorragia abbiamo condotto l’esame con l’isteroscopio office a flusso continuo di Bettocchi ed ottica di diametro 2,9 mm; ciò consente infatti utilizzando un mezzo liquido (in genere soluzione salina), di lavare la cavità ed eseguire l’esame con approccio vaginoscopico.La possibilità di introdurre strumenti di 5 Fr quali pinzette, forbicine o elettrodo bipolare consente una buona operatività ambulatoriale, se tollerata dalla paziente e se limitata a 15-20 minuti.Abbiamo effettuato biopsie focali, rimosso polipi cervicali o endometriali di massimo 1 cm di diametro ; altrimenti abbiamo effettuato la polipectomia in narcosi, utilizzando il resettoscopio con l’ ottica 0°.

Risultati

Delle 494 donne in 124 casi (25,1%) si è rilevato un quadro di atrofia endometriale, in 252 casi (51%) un polipo endometriale, in 32 casi (6,47%) un mioma sottomucoso, in 4 casi (0,80%) un sospetto carcinoma endometriale successivamente confermato istologicamente, in 4 casi un polipo cervicale( 0,80%), in 22 casi (4,45%) sinechie uterine ed in 30 casi ( 6,07%) un quadro di iperplasia endometriale("semplice" alla refertazione istologica) .Solo in 26 pazienti ( 5,26%) non è stato possibile utilizzare questa procedura per problemi di distensibilità del canale e dell’istmo e la paziente è stata rimandata ad intervento in anestesia generale. In 5 dei 252 polipi endometriali esaminati istologicamente dopo rimozione in resettoscopia ,sono state evidenziate aree di adenocarcinoma ben differenziato; in altri 6 polipi aree di iperplasia ghiandolare atipica ed infine

in uno dei quattro polipi cervicali all’ esame istologico sono state riscontrate aree di iperplasia ghiandolare atipica.

Discussione

Il riscontro all’ esame ecografico di una rima endometriale ispessita,in pazienti asintomatiche, rappresenta una valida indicazione alla isteroscopia ,infatti nella nostra esperienza in più della metà dei casi è stata riscontrata una lesione endocavitaria.Inoltre una lesione maligna è stata riscontrata in 5 pazienti pari all’1,8% dei casi. L’esame isteroscopico oggi risulta di agevole esecuzione ambulatoriale e la sua accettabilità da parte delle pazienti è buona anche in assenza di qualsiasi forma di analgesia o anestesia locale. Pertanto è nostro convincimento che in tal modo si possa realizzare un valido screening della paziente in menopausa con un ispessimento endometriale eco accertato, sebbene asintomatica , tutelandola dai rischi di patologia endometriale ad alto rischio.

Bibliografia

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2005. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2005.

2. American Cancer Society.: Detailed Guide: Endometrial Cancer: What are the Risk Factors for Endometrial Cancer? Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2005.

3. Gerber B, Krause A, Muller H, Reimer T, Kulz T, Kundt G et al: Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patient offers no prognostic advantage over sympomatic disease discovered by uterine bleeding. Eur J Cancer 2001; 37:64-71

4. Baine C, Ketchner HC: Postmenopausal bleeding. In Clinical disorders of endometrium and menstrual cycle. Edited by I Cameron, I Fraser, S Smith.Oxford, Oxford University Press, 1998, pp2766-87.

5. Sheth S, Hamper UM,Kurman RJ: Thickened endometrium in postmenopausal woman: Sonographic pathologic correlation. Radiology 1993; 187:135-39

 

UTILITÀ DELLA SONOISTEROSCOPIA NELLA VALUTAZIONE DELLA CAVITÀ UTERINA IN POSTMENOPAUSA

Mario Parlato, Giuseppe Canzone

ASL 6 Palermo, P.O. S.Cimino Termini Imerese, U.O.C. Ostetricia e Ginecologia

Introduzione: La valutazione dell’endometrio, e più in generale delle patologie benigne e maligne che coinvolgono la cavità uterina non può prescindere, oggi, da un approccio ecografico, che prevede la valutazione ecostrutturale e biometrica dell’endometrio e l’evidenziazione di eventuali immagini patologiche (sospetti polipi, miomi). Le tecniche ecografiche utilizzabili comprendono l’ecografia transaddominale, la transvaginale, il color e power Doppler, la sonoisteroscopia, l’eco 3D-4D.

L’ecografia transaddominale oggi , anche alla luce di quanto espresso nelle Linee Guida S.I.E.O.G. 2006, non trova posto nella diagnosi di patologia uterina se non in quei casi in cui la transvaginale non è eseguibile, oppure come supporto alla diagnosi in uteri molto voluminosi.

L’ecografia transvaginale è la metodica utilizzata di routine. E’ semplice, poco costosa e le apparecchiature sono ampiamente disponibili. La misura dello spessore dell’endometrio risulta precisa e ripetibile (4). Il color Doppler aggiunge importanti informazioni riguardo alla vascolarizzazione delle masse,ed in particolare nella diagnosi differenziale tra polipo e mioma sottomucoso. Il Doppler evidenzia nel caso del polipo una vascolarizzazione tipica, con un peduncolo vascolare centrale; il mioma invece ha una caratteristica vascolarizzazione periferica. Il power Doppler, in caso di ispessimento endometriale, può fornire ulteriori informazioni su una eventuale ipervascolarizzazione. Il colore è utile anche nella diagnosi differenziale delle immagini endometriali che, come ad esempio i coaguli, non presentano vascolarizzazione.

L’ecografia 3D consente una buona visualizzazione dell’endometrio e del confine endo-miometriale. E’ anche possibile ottenere la misura del volume della mucosa endometriale.

Scopo: Il sospetto ecografico di patologia a carico dell’endometrio, richiede una precisazione diagnostica, che è affidata all’isteroscopia. Questa tecnica rappresenta oggi il gold standard nella diagnosi delle patologie organiche benigne dell’endometrio. Offre la possibilità di ottenere un campione per esame istologico, ma anche di risolvere la patologia in un unico tempo.Tuttavia l’isteroscopia pur se ambulatoriale, è un esame invasivo, che può provocare un certo disconfort alla paziente .

Da qualche anno si è affermata una tecnica denominata sonoisteroscopia o isterosonografia (2), che utilizza un mezzo di contrasto liquido per distendere la cavità uterina e poterla quindi meglio esaminare con l’ecografia transvaginale.

Abbiamo quindi voluto valutare, anche alla luce dei dati della letteratura, , se anche nella nostra esperienza la sonoisteroscopia (SIS) fornisce un apporto diagnostico importante nella valutazione della paziente con ecopattern endometriale alterato, in particolare in postmenopausa.

Materiali e metodi: Sono state esaminate 12 pazienti in postmenopausa con spotting, inviate al nostro ambulatorio divisionale con sospetto ecografico di patologia endometriale , per effettuare isteroscopia ambulatoriale. Tutte le pazienti hanno effettuato un’ecografia transvaginale ed una sonoisteroscopia. E’ stato valutato l’aspetto dell’endometrio ed il suo spessore, e sono state misurate e descritte eventuali immagini patologiche. E’ stata quindi eseguita l’isteroscopia, con mezzo di distensione liquido (soluzione fisiologica).

Risultati

Tutte le 12 pazienti in cui l’ecografia transvaginale di I livello aveva posto il sospetto di patologia endometriale avevano in effetti una patologia organica, come dimostrato dall’isteroscopia. Questo dato conferma la qualità dell’ecografia transvaginale in termini di dimostrazione di presenza/assenza di lesioni a carico dell’endometrio. Entrando nel campo della diagnosi differenziale tra le varie patologie riscontrate, è emerso che l’isteroscopia ha sempre confermato il dato sonoisteroscopico. In tutti i 12 casi il reperto isteroscopico era, per quanto attiene alla

valutazione morfologica della lesione, sovrapponibile a quello della sonoisteroscopia. Invece, è stata riscontrata una differenza tra l’ecografia semplice e quella con mezzo liquido. Infatti in 3 casi l’ecografia transvaginale non è riuscita a differenziare un polipo a larga base d’impianto da un ispessimento dell’endometrio. La SIS consente inoltre una misurazione più precisa dello spessore endometriale. Il tempo necessario per eseguire l’esame è stato solo di poco superiore a quello necessario per la sola ecografia transvaginale e nessuna paziente ha riferito particolare dolore.

 

Tab.I Patologia endometriale benigna riscontrata in un gruppo di 12 donne in menopausa con spotting Metodica	Sosp. mioma	Sosp. polipo	Sosp. iperplasia
Isteroscopia	3	7	2
Sonoisteroscopia	3	7	2
Ecografia TV	3	4	5

 

L'ISTEROSCOPIA NELLA DIAGNOSTICA PRE PMA

Yoram J. Meir

Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia Ospedale "San Bassiano" - Bassano del Grappa (VI)

L’isteroscopia (ISC) rappresenta un mezzo diagnostico utilizzato da alcuni come prassi, da altri soltanto in casi selezionati, nello studio del fattore uterino di sterilità. La maggior parte degli autori concorda nel considerare l’ISC come il metodo più accurato per lo studio morfologico della cavità uterina, del canale cervicale e dei vari aspetti della mucosa che riveste entrambi. Molto più controverso appare invece l’utilizzo della metodica in maniera sistematica nella diagnostica che precede un ciclo di procreazione medicalmente assistita (PMA). Da alcuni studi presenti nella letteratura più o meno recente risulta che l’esecuzione di una ISC nel ciclo che precede il ciclo di PMA migliorerebbe il tasso di gravidanze evolutive rispetto ai casi in cui questa non viene eseguita. Il presupposto appare quello di identificare ed eventualmente trattare prima del ciclo di PMA quei casi in cui vi è una patologia endocavitaria oppure delle anomalie del canale cervicale che potrebbero influenzare negativamente l’esito della procedura di PMA. Dato che l’esecuzione dell’ISC diagnostica e a maggior ragione l’eventuale successiva ISC operativa richiedono delle risorse e una logistica non semplice, il beneficio che ne deriva in termini di esito dovrebbe essere evidente. Altrettanto evidente dovrebbe essere la selezione delle candidate alla procedura: in tutti i casi prima di un ciclo di PMA, oppure soltanto in casi selezionati (ripetuti pregressi fallimenti, per esempio). Scopo di questa presentazione è rivedere e analizzare i dati relativi all’utilizzo dell’ISC nella diagnostica pre-PMA, il timing, la preparazione, e la selezione delle pazienti prima della procedura.

 

 

 

L’ISTEROSCOPIA NEI SANGUINAMENTI UTERINI ANOMALI

Emanuele Cotugno, Massimo Ventura, Vincenzo Orlando, Pietro Antonio Todaro

Policlinico militare di Roma, Dipartimento di Scienze Ginecologiche.

Nella pratica clinica, il termine "sanguinamento uterino anomalo", comunemente conosciuto con l’acronimo inglese AUB (Abnormal Uterine Bleeding), è riservato ad un complesso eterogeneo di condizioni cliniche che vanno dai disordini del ciclo mestruale (in termini di modificazioni del ritmo, durata e quantità) alle perdite ematiche atipiche, in quanto insorte in periodo non programmato, che interessano qualsiasi epoca della vita della donna (pre-menarcale, catameniale e post-menopausale).

In merito a donne in menopausa sottoposte a HRT, la definizione dell’AUB non può prescindere dal tipo di regime ormonale osservato: in quelli caratterizzati da discontinuità dell’assunzione del progestinico (sequenziale e/o ciclica), i criteri d’anormalità sono identici a quelli definiti per le donne in età fertile, mentre nei regimi con somministrazione continuata l’atipicità è da attribuire a qualunque sanguinamento genitale che incorre in corso di trattamento.

Non è facile risalire all’effettiva prevalenza dell’AUB nella pratica clinica. La maggior parte delle stime lo colloca tra le principali cause di richieste di consulenza ginecologica in qualsiasi età (1), raggiungendo una prevalenza del 70% se si prende in considerazione esclusivamente il periodo peri e post-menopausale (2) e costituisce la problematica clinica responsabile di circa il 25% di tutti gli interventi chirurgici in ambito ginecologico (3).

Il sintomo "AUB" è molto aspecifico e nella diagnosi etiologica devono essere prese in considerazione: patologie della gravidanza o del puerperio, malattie sistemiche (ipotiroidismo, disturbi della coagulazione) e iatrogene (terapie farmacologi che, contraccettivi orali, IUD), patologie genitali organiche (polipi, fibromi, adenomiosi, iperplasia e carcinoma) o disfunzionali. Un sanguinamento uterino atipico è definito disfunzionale (DUB – disfunctional uterine bleeding) quando non è correlato a cause organiche, sistemiche o iatrogene.

La prevalenza etiopatogenica delle perdite atipiche varia secondo l’età e, di conseguenza, dello stato ormonale della donna, tanto che in età fertile sono predominanti le patologie disfunzionali mentre in pre e postmenopausa quelle organiche, così come riportato nella tabella seguente.

 

Tabella 1 AUB PREMENOPAUSA (4)			AUB POSTMENOPAUSALE (1)
Disfunzionale	> 50%	Atrofia		60-70 %
Polipi, miomi, iperplasia, adenomiosi	30-50 %	Polipi, miomi, iperplasia		20-40 %
Carcinoma	1%	Carcinoma		8-17,5 %

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CON MISOPROSTOLO NELLA PREPARAZIONE DELLA CERVICE UTERINA NELLE PAZIENTI SOTTOPOSTE A PREPARAZIONE CON ANALOGHI DEL GN-RH PER ISTEROSCOPIA OPERATIVA

S. Arena, S. Canonico, G. Luzi, G. Pomili, G.F. Brusco, G. Affronti

S.C. Ostetricia e Ginecologia – Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia - Perugia

Oggetto: valutare l’efficacia del trattamento farmacologico con misoprostolo nella preparazione della cervice uterina delle donne in età fertile sottoposte a preparazione farmacologica con analoghi del Gn-RH per trattamento isterosocopico di miomectomia o metroplastica.

Materiali e metodi: abbiamo definito uno studio prospettico randomizzato reclutando le pazienti tra quelle sottoposte a trattamento chirurgico isteroscopico presso la S.C. di Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda Ospedaliera di Perugia. Criterio d’inclusione è stata la necessità di preparazione farmacologica con analoghi del GnRH in pervisione di una miomectomia o di una metroplastica isteroscopica. Un mese prima dell’intervento le pazienti sono state sottoposte a trattamento con una fiala di Triptorelina 3.75 mg (Gonapeptyl Depot 3.75 – Ferring Italia). Successivamente le pazienti sono state randomizzate in due popolazioni sottoposte a trattamento con 400 mcg di Misoprostolo (Cytotec – Pfizer Italy) per via vaginale o Placebo. Il farmaco è stato somministrato due ore prima dell’intervento e successivamente rimosso da un’ostetrica prima di inviare la paziente in sala operatoria. L’operatore, sempre unico per questo studio, non è stato mai messo a conoscenza di quale fosse il gruppo di appartenenza della paziente. L’efficacia del Misoprostolo nel preparare il collo è stata valutata attraverso: durata della dilatazione cervicale mediante dilatatori di Hegar ino al n. 10 espressa in secondi, durata dell’isteroscopia operativa espressa in minuti, incidenza di complicanze in corso d’intervento e nel post-operatorio, sintomatologia della paziente nel post-operatorio. Inoltre, l’operatore attraverso un punteggio compreso tra 1 e 5 ha espresso la propria soggettività nella qualità della dilatazione cervicale, passaggio dell’isteroscopio attraverso la cervice uterina, facilità dell’intervento tra le pazienti trattate con Misoprostolo ed i controlli.

Risultati: nel periodo compreso tra Gennaio 2007 e Dicembre 2007 sono state incluse nello studio 40 pazienti in età fertile sottoposte a trattamento isteroscopico per miomectomia o metroplastica per setto uterino. Le pazienti sono state suddivise in due popolazione di 20 pazienti rispettivamente trattate con Misoprostolo (gruppo M) e con placebo (gruppo C). Il gruppo M ha presentato un’età media 35.8±4.31 anni, di loro 12 erano nullipare. Delle 20 pazienti il 50% presentava un setto uterino. Nel gruppo C l’età media è stata di 37.8±4.02 anni con 9 di esse nullipare. Fra le pazienti del gruppo C 11 presentavano un setto uterino.

Non abbiamo rilevato una differenza significativa nelle caratteristiche delle due popolazioni. Significativa è stata invece la differenza rilevata in termine di durata della dilatazione della cervice uterina (121.52±53.27 Vs 200.85±107.96 secondi), mentre analoga è la durata dell’intervento inteso come sola parte isteroscopica (17.8±5.29 Vs 20.5±5.99 minuti). Non abbiamo rilevato nessuna differenza in seno alla sintomatologia post-operatoria della paziente a 2 ore dall’intervento. In base ai criteri soggettivi definiti dall’operatore significativamente più facile è stata definita la dilatazione cervicale 4.05±1.14 Vs 2.3±1.21 punti), il passaggio dell’isteroscopio attraverso la cervice (4.25±0.71 Vs 3.0±1.12 punti) e l’intervento stesso (3.75±1.01 Vs 3.0±1.12 punti). Verosimilmente quest’ultimo dato è da attribbuire alla maggiore facilità di passaggio dell’isteroscopio attraverso una cervice preparata piuttosto che ad una differenza reale di intervento. Il sanguinamento è sovrapponibile nelle due popolazioni. Abbiamo identificato una sola complicanza, nel gruppo C, una falsa strada nella dilatazione.

Conclusioni: La somministrazione vaginale di Misoprostolo prima di un trattamento isteroscopico nelle pazienti sottoposte a trattamento con analoghi del GnRh è da considerarsi un valido ausilio. Il ridotto costo del farmaco ed i vantaggi che apporta nel trattare una cervice modificata dal trattamento farmacologico ne fanno una condizione importante da considerare nel risultato finale

dell’intervento. La letteratura ha ampiamente dimostrato come il Misoprostolo possa essere realmente utile in questi casi. Ciò che non trova però una risposta unanime è la durata di somministrazione e la dose. Nel nostro caso, la dose di 400 mcg per un periodo di tempo ridotto a sole 2 ore ci ha permesso di evitare gli effetti collaterali della molecola, quali dolori addominali, nausea, diarrea, garantendo comunque una buona sofficità della cervice uterina.

Bibliografia

1. Batukan C, Ozgun MT, Ozcelik B, Aygen E, Sahin Y, Turkylmaz C. Cervical ripening before operative hysteroscopyin premenopausal women: a randomized, double-blind,placebo-controlled comparison of vaginal and oral misoprostol. Fertil Steril 2008;89:966–73
2. Oppegaard KS, Nesheim BI, Istre O, Qvigstad E. Comparison of self-administered vaginal misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to operative hysteroscopy using a sequential trial design. BJOG 2008;115:663–e9
3. Oppegaard KS, Nesheim BI, Istre O, Qvigstad E. Comparison of self-administered vaginal
4. misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to operative hysteroscopy using a sequential trial design. BJOG 2007;114:769–e12
5. Willemjansen F, Vredevoogd CB, Van Ulzen K, Hermans J, Trimbos BJ, Trimbos-Kemper M. Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter Study. Obstet Gynecol 2000;96:266 –70
6. Khan RU, El-Refaey H, Sharma S, Sooranna D, Stafford M. Oral, Rectal, and Vaginal Pharmacokinetics of Misoprostol. Obstet Gynecol 2004;103:866 –70
7. Shang Tang O, Schweer H, Seyberth HW, Lee SWH, Chung HO P. Pharmacokinetics of different routes of administration of Misoprostol. Hum Reprod 2002;17:332-6
8. Preutthipan S, Herabutya Y. A randomized comparison of vaginal misoprostol and dinoprostone for cervical priming in nulliparous women before operative hysteroscopy. Fertil Steril 2006;86:990–4
9. Campo S, Campo V, Gambadauro P. Short-term and long-term results of resectoscopic myomectomy with and without pretreatment with GnRH analogs in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 756–760
10. Thomas JA, Leyland N, Durand N, WindrimRC. The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in operative hysteroscopy: A double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2002;186:876-9
11. Ribeiro da Costa A, Mendes Pinto-Neto A, Amorim M, Simões Costa Paiva LH, Scavuzzi A, Schettini J. Use of Misoprostol Prior to Hysteroscopy in Postmenopausal Women: A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. J Minim Invasive Gynecol 2008;15: 67–73

INFEZIONE PELVICA COME COMPLICANZA DI ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

E. Ansaldi

Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia – ASL 6 – Ciriè (Torino)

Sommario: Infezione pelvica come complicanza di isteroscopia diagnostica

La complicanza infettiva dopo isteroscopia diagnostica è molto rara e sono

pochi gli studi in letteratura che hanno affrontato l’argomento. Pur essendo una metodica molto sicura esiste comunque un rischio di infezione soprattutto in pazienti con flogosi dell’apparato genitale in atto o pregresse. Riportiamo un caso di peritonite dopo isteroscopia diagnostica ed una review della letteratura.

Parole chiave:

isteroscopia diagnostica

complicanze infettive

attività ambulatoriali

PID

Dopo un avvio piuttosto difficile rispetto ad altre procedure endoscopiche, oggi l’isteroscopia diagnostica è diventata una importante e diffusa indagine per lo studio della cavità uterina ed il trattamento di molte sue patologie. Il disagio per la paziente, con l’approccio vaginoscopico, senza più l’utilizzo di speculum e di pinze per afferrare la cervice, è minimo. Grazie all’utilizzo delle miniottiche oltre alla fase diagnostica, non solo è possibile effettuare biopsie orientate, ma anche trattare patologie intrauterine benigne come polipi, setti o sinechie senza alcuna premedicazione o anestesia.

Il tasso di complicanze è molto basso, soprattutto per la diagnostica, ma esiste comunque un rischio di infezione.

Case report: Paziente di 36 anni, para 1001, con sterilità secondaria e spotting intermestruale, viene sottoposta ad isteroscopia diagnostica, con il sospetto ecografico di un mioma sottomucoso di 2 cm. L’esame viene praticato in vaginoscopia, senza alcuna premedicazione, profilassi antibiotica nè preventivo esame batteriologico vaginale. Si è utilizzato un isteroscopio con lente da 2,9mm e camicia diagnostica per un diametro totale esterno di 3,8mm, utilizzando la Co2 come mezzo di distensione della cavità, con erogazione controllata elettronicamente dall’insufflatore. L’esame è stato eseguito senza difficoltà ed ha portato alla diagnosi di un piccolo mioma G1.

Dopo circa 24 ore la paziente si presenta in pronto soccorso per la comparsa di violente algie pelviche, vomito, addome dolente alla palpazione superficiale e profonda, difeso. Era presente temperatura, 38,5 °C, aumento dei globuli bianchi, 15.0 10^3/ul, prevalentemente neutrofili, 94%, e della proteina C reattiva (PCR), 21.9, con esame urine nella norma. All’esplorazione ginecologica erano presenti modeste secrezioni vaginali giallastre frammiste a perdite ematiche provenienti dal canale cervicale, utero ed annessi dolenti alla mobilizzazione, ma di volume normale, Douglas dolente. Una ecografia e successivamente una tomografia (TC) all’addome non rivelavano la presenza di masse addominali anomale, ma solo una modesta falda liquida.

L’ipotesi diagnostica fu di infezione pelvica con setticemia, e venne iniziato un trattamento antibiotico con ceftriaxone. La paziente venne sottoposta a laparotomia esporativa, dalla quale risultò che le tube erano arrossate e gonfie ma facilmente mobilizzabili, con presenza di essudato sieroso nel Douglas. L’utero era normale, così come l’esplorazione del basso e dell’alto tratto intestinale. La coltura del prelievo di liquido peritoneale risultò negativa, mentre l’emocoltura risultò positiva per un bacillus Gram negativo. La paziente venne dimessa 4 giorni dopo l’intervento.

Discussione: Le complicanze dell'isteroscopia diagnostica sono poco frequenti. Un ampio studio prospettico eseguito in Olanda (1) su 13.600 isteroscopie ha riportato, per la diagnostica, un tasso di complicanze dello 0,13%, che raggiunge lo 0,95% per l'operativa, per la metà legate al passaggio del canale cervicale.

Le segnalazioni relative alle complicanze infettive sono molto scarse. Nella nostra casistica, dei 1025 casi eseguiti in vaginoscopia con miniottiche, di cui 825 (80,4%) con l’utilizzo della soluzione fisiologica, è il primo caso che osserviamo (0,0009%). Bracco (2) riporta 2 casi di infezione pelvica (PID), entrambi in forma lieve, su 253 isteroscopie diagnostiche (0,79%) eseguite con la CO2. Il suo studio, del 1996, prevedeva l'esecuzione di un tampone cervicale prima dell'esame ed in entrambi i casi di PID il tampone era positivo per la Chlamydia, da sola o in associazione con l'Escherichia Coli. Mears (3) riporta 2 casi di complicanze infettive, rispettivamente una PID ed un ascesso tubo ovarico, e nota come entrambe le pazienti, anche se già in menopausa, fossero portatrici di un danno tubarico cronico. L'Autore ipotizza che il mezzo di distensione della cavità uterina, in questo caso liquido, impedito nel suo deflusso a livello tubarico per gli esiti del processo flogistico, abbia determinato un'idrosalpinge che poi si è infettata. Demirol (4) riporta la formazione di un'idrosalpinge un mese dopo una isteroscopia diagnostica in una paziente di 35 anni con problemi di infertilità. Cicinelli (5) ha di recente affrontato il tema dell'endometrite cronica, una patologia poco conosciuta e difficile da diagnosticare, che può interferire severamente con la capacità riproduttiva sia spontanea che in cicli di fecondazione assistita (IVF). L’ eziopatogenesi secondo l’Autore è prevalentemente batterica, batteri comuni Gram -/+ e l’ Ureaplasma Urealiticum, mentre il riscontro della Chlamidya si ha in meno del 10% dei casi.

L'etiopatogenesi della PID è varia: accanto a forme in cui è riconosciuto il ruolo di microrganismi esogeni quali la Chlamidya trachomatis ed il Gonococco, ve ne sono altre ad origine endogena, in cui l'agente etiologico appartiene alla flora batterica saprofita vaginale e perineale. Il meccanismo patogenetico è rappresentato principalmente dalla risalita del patogeno dalle basse vie genitali, attraverso il canale cervicale, fino all'utero, alle tube di Fallopio ed alla cavità pelvica. La carica microbica, la virulenza del microrganismo e lo stato del sistema immunitario locale probabilmente regolano la possibilità e le modalità di un'infezione (6). Per la Chlamydia è possibile una riattivazione di microrganismi persistenti nel tratto genitale da precedenti infezioni: il microrganismo infatti può persistere nelle cellule ospiti sotto forma di "corpi elementari" allo stato latente per molti anni e riattivarsi in caso di manovre strumentali intrauterine. Questo meccanismo spiegherebbe l'elevata frequenza di recidive endogene e di fallimenti del trattamento medico. L'individuazione della Chlamidya non è infatti agevole, la ricerca a livello cervicale nelle fasi di latenza può risultare negativa, anche se su questo punto non vi è accordo (7). La metodica di screening ritenuta più attendibile, per quanto ancora costosa, è la ricerca mediante amplificazione del DNA (PCR), in quanto la sierologia non fornisce sempre risultati attendibili sulla presenza della Chlamidya. Anche la prevenzione, rappresentata dalla profilassi, è oggetto di ampia discussione: mentre alcuni Autori (8) incoraggiano la profilassi antibiotica, soprattutto nei protocolli diagnostici e terapeutici per la sterilità, altri (9) mettono in discussione questo approccio con l'obiezione principale che tale profilassi potrebbe aumentare il rischio di persistenza di infezione pelvica nonché lo sviluppo di resistenza agli antibiotici da parte della Chlamidya. Una recente review di Risser (10) del 2007 conclude che non vi sono studi che per dimensioni o qualità rispondano al quesito in modo definitivo ed anche il Cochrane (11), che ha di recente pubblicato uno studio relativo all’utilizzo di una profilassi antibiotica per procedure intrauterine transcervicali, ha concluso che per la mancanza di studi randomizzati pubblicati, non è possibile fornire alcuna indicazione.

In conclusione, in assenza di linee guida precise e dato l’esiguo numero di complicanze riportato in letteratura a fronte dell’elevato numero di isteroscopie diagnostiche eseguite, ci pare necessario, oltre ad escludere dall'esame le pazienti con franchi segni di infezione vaginale o pelvica in atto,

eseguire una accurata anamnesi alla ricerca una pregressa patologia tubarica o di fattori di rischio per una endometrite o una PID per le quali può essere indicata una profilassi antibiotica, con azitromicina, una singola dose da 1g per os. Nel consenso informato andrebbe inoltre prevista l’ eventualità, anche se remota, di complicanze infettive gravi e di interventi chirurgici demolitivi.

Bibliografia

1. Jansen FW, Vredevoogd B, Van Ulzen K, Hermans J, Baptist Trimbos J, Trimbos-Kemper TCM. Complications of hysteroscopy: a prospective multicentre study. Obstetrics and Gynecology 2000; 96: 266-270.

2. Bracco PL, Vassallo AM, Armentano G. Infectious complications of diagnostic hysteroscopy. Minerva Ginecologica 1996; 48: 293-8

3. Mears J, Fox R. Severe pelvic infection following diagnostic hysteroscopy in women with pre-existing tubal disease. J. Obstet Gynecol. 2005 (apr); 25(3): 317

4. Demirol A, Guven S, Bozdag G, Gurgan T. Hydrosalpinx as an unusual complication of office hysteroscopy: case report. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34(1): 61-2

5. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Tartagli M, Marinaccio M, Bulletti C. Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. JMIG 2006; 12: 514-18

6. Guaschino S, De Seta F, Smiroldo S. La malattia infiammatoria pelvica (MIP). STD news 2005; 25: 6-9

7. Mangione D, Perino A. Infezioni cervicovaginali ed infertilità. STD news 2005; 4-5

8. Land JA, Gijsen AP, Evers JLH, Bruggeman CA. Chlamidya trachomatis in subfertile women undergoing uterine instrumentation. Screen or treat? Hum Repr 2002 (mar);17,3: 525-7

9. Hung E., Ng Y, Suk Wai Ngai C, Chumg Ho P. Chlamydia trachomatis in infertile women undergoing uterine instrumentation: Screen or treat. Hum Repr 2002 (aug);17,8: 2215-6

10. Risser WL, Risser JM. The incidence of pelvic inflammatory disease in untreated women infected with Chlamydia tracomatis: a structured review. Int J STD AIDS 2007 Nov; 18(11): 727-312.

11. Thinkhamrop J, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Prophylactic antibiotics for transcervical intrauterine procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; 18:CD005637

 

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA: LA DISTENSIONE CON CO2 E’ UN PROBLEMA?

Cinzia Russo, Gemma D’Aniello, Antonietta Ronga, Gennaro Raimondo

Centro di Isteroscopia diagnostica e Chirurgia resettoscopia, Ospedale di S. Giovanni di Dio, Frattaminore (NA ), ASL NA3

Scopo: Obiettivo dello studio è stato quello di confrontare la tecnica isteroscopica diagnostica con mezzo di distensione gassoso e liquido in un campione omogeneo con valutazione prospettica al fine di stabilire differenze significative in termine di compliance.

Materiali e metodi: Un totale di 200 pazienti afferenti al Centro di Isteroscopia e Chirurgia resettoscopia sono state randomizzate all’accesso diagnostico per eseguire l’esame isteroscopico con mezzo gassoso (Isteroscopio Hamou I, ottica da 4 mm, diametro finale 5 mm) o con mezzo liquido (Isteroscopio di Bettocchi, ottica da 2,9 mm, diametro finale 5 mm) ad opera di un singolo operatore esperto. Prima dell’esame è stata compilata da parte dell’operatore una scheda anamnestica comprendente l’età, la parità e la versione uterina. È stato inoltre valutata l’applicazione dello speculum vs esame in vaginoscopia. Al termine dell’esame, la paziente ha completato la suddetta scheda con valutazioni soggettive dell’eventuale discomfort derivante dall’esame, distinguendolo in "molto doloroso", "doloroso", "poco doloroso", "solo fastidioso", "nessun fastidio".

Risultati: L’età media nei due gruppi di pazienti è risultata sovrapponibile (46,41±9,2 vs 45,6±11,6, gas vs liquido). Nessuna correlazione statisticamente significativa è stata dimostrata tra il sintomo dolore all’esame e la parità, la versione uterina e l’applicazione dello speculum. Dettagliatamente, il sintomo "molto dolore" è stato riferito solo da 4 pazienti (4%) nel gruppo gas con presenza di patologia nel 50% (sinechie uterine) versus 5 pazienti (5%) nel gruppo liquido con presenza di patologia nel 60% (sinechie uterine, stenosi OUE) (p=0,74), invece il sintomo "dolore" è stato riferito da 17 pazienti (17%) nel gruppo gas con presenza di patologia nel 25% (sinechie uterine) vs 20 pazienti (20%) nel gruppo liquido con presenza di patologia nel 18,7% (sinechie uterine, stenosi OUE) (p=0,7).

33 pazienti (33%) vs 27 (27%) hanno riferito "poco dolore" all’esame e una patologia è stata riscontrata nel 6% del gruppo gas vs il 3,7% del gruppo liquido (p=0,64). Il 27% delle pazienti nel gruppo gas ha riferito inoltre "solo fastidio" verso il 33% delle pazienti del gruppo liquido (p=0,22), ed infine il 19% vs il 15% non ha riportato nessun fastidio all’esame (p=0,7).

Conclusioni: I dati ottenuti confortano la tesi secondo la quale vi è indipendenza del dolore all’esame isteroscopico dalla versione uterina, dalla parità, dal mezzo di distensione, dallo strumentario isteroscopico utilizzato, dall’applicazione dello speculum e dallo stato emotivo della paziente prima dell’esame. L’anidride carbonica ed il mezzo liquido sono dunque comparabili in termini di discomfort e la compliance all’esame isteroscopico risulta essere esclusivamente influenzata dalla eventuale patologia cervicale o cavitaria presente (stenosi orifiziali, sinechie e/o malconformazioni uterine).

Bibliografia

Shankar M, Davidson A, Taub N, Habiba M. Randomised comparison of distension media for outpatient hysteroscopy. BJOG. 2004 Jan;111(1):57-62.

Nagele F, Bournas N, O'Connor H, Broadbent M, Richardson R, Magos A. Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in outpatient hysteroscopy. Fertil Steril. 1996 Feb;65(2):305-9.