La Storia dell'Isteroscopia

L’isteroscopia è nata per lo studio diretto della cavità uterina.
Essa ha aperto nuovi fronti diagnostici e terapeutici nel trattamento della patologia uterina e del canale cervicale, scoprendo i limiti del curettage e delle procedure diagnostiche ”alla cieca” fino ad oggi ancora spesso utilizzate.
Per anni l’esame diagnostico e terapeutico sono stati affidati alla stessa procedura del curettage.
La storia dell’endoscopia, ebbe il suo inizio nel 1805, quando Bozzini inventò un tubo attraverso cui osservare le cavità umane, come il naso, la vagina e il retto. La sorgente di illuminazione altro non era che la luce di una candela riflessa in uno specchio.
Le prime descrizioni che si trovano sull’argomento sono dovute a Aubinais (1964).
Nel 1866 Pantaleoni rimosse con successo un polipo nasale in una donna di 60 anni. Tre anni dopo la stessa donna fu curata da Pantaleoni per un polipo della cavità uterina che le causava sanguinamento in post-menopausa e cicatrizzò la ferita con nitrato d’argento. Si attribuisce quindi a lui l’invenzione del primo isteroscopio2.
Nel 1879 Nitze costruì un cistoscopio con un sistema di lenti e di illuminazione interna al tubo endoscopico3.
Tale innovazione rese possibile una visione migliore e un campo visivo superiore al precedente.
Nonostante questi primi progressi, l’isteroscopio rimase più che altro una curiosità negli anni a seguire. Gli isteroscopi moderni sono principalmente modifiche strumentali del citoscopio iniziale, apportate sia alle lenti che agli strumenti ottici.
Solo negli anni ‘70 l’isteroscopia divenne un efficace strumento diagnostico. Tali anni videro infatti uno sviluppo nelle tecniche di distensione dell’utero ed in quelle di illuminazione che risolsero parte delle difficoltà presenti fino ad allora.
Il problema della distensione della cavità uterina fu oggetto di continui studi.
Già Heineberg nel 1914 introdusse l’acqua come mezzo di contrasto e Rubin4, nel 1925 l’anidride carbonica, entrambe abbandonate precocemente per difficoltà tecniche, ma poi riprese da altri autori nella seconda metà del secolo.
Norment5 nel 1949 studiò per molti anni il problema utilizzando diversi modelli di isteroscopi. Tra questi c’era un modello ad acqua che permetteva di rimuovere sia il sangue che le secrezioni presenti ed un modello che sfruttava l’utilizzo di un palloncino di gomma rigonfio di aria posizionato nella parte distale dello strumento che distendeva la cavità uterina con discreta efficacia, ma senza alcuna possibilità di operare all’interno dell’utero.
I risultati da lui ottenuti risultarono non molto soddisfacenti nella pratica clinica.
Silander6 introdusse un isteroscopio che aveva un palloncino di lattice rigonfio di soluzione salina che distendeva la cavità uterina ; ottenne così una buona visione dell’utero, ma la cavità non era adatta per l’esecuzione di biopsie o interventi chirurgici.
Nel 1967 Menken7 tentò un approccio non traumatico nella tecnica isteroscopica attraverso l’uso di un citoscopio pediatrico . La distensione della cavità uterina avveniva attraverso un liquido colloidale detto Liviscol tramite un cono elastico inserito all’interno del canale cervicale che ne impediva la fuoriuscita. Tale metodo però procurava dolore alle pazienti.
Nel 1970 Edstrom e Fenstrom8 utilizzarono come mezzo di distensione il destrano al 32%. Questo ha permesso un’eccellente visualizzazione e la possibilità di effettuare operazioni chirurgiche e biopsie.
Successivamente Quinones9 e altri introdussero l’utilizzo del destrosio al 5% sotto pressione per distendere la cavità uterina.
La tecnica fu migliorata da Lindemann10, con l’utilizzo della anidride carbonica.
Nel 1970 Lindemann e Gallinat11,12 pubblicarono un articolo evidenziando i vantaggi dell’anidride carbonica durante l’isteroscopia. Si analizzarono per la prima volta non solo i benefici di questo nuovo metodo ma anche i possibili rischi e complicazioni che il gas poteva provocare.
Lindemann, nel 1972, sviluppò un ingegnoso apparato insufflatore con un cono cervicale a tenuta che rese possibile la distensione per un periodo prolungato.
Alla fine degli anni ’80, l’anidride carbonica venne da alcuni sostituita da una soluzione salina fisiologica o da soluzioni a bassa viscosità . Inoltre l’introduzione di un sistema di flusso continuo ha reso possibile al chirurgo la visione chiara della cavità anche in caso di sanguinamenti non eccessivi od in presenza di muco e/o secreti ghiandolari.
Una buona visione della cavità uterina, considerata essa uno spazio virtuale, e’ sempre stata legata alla capacita di allontanare tra esse le sue spesse pareti con un ideale mezzo di distensione.
Dopo molti studi, si è arrivati alla conclusione che i principali mezzi di distensione sono l’anidride carbonica, destrano 70 ad alta viscosità, destrano a bassa viscosità, destrosio e soluzione salina; ognuno di questi ha propri vantaggi ,svantaggi e peculiarità.
Un altro mezzo liquido è il polisaccaride viscoso Hyscon (destrano al 32%).
Oggi la distensione si ottiene riempiendo la cavità uterina con mezzi liquidi o gassosi (CO2).
La scelta del mezzo di distensione dipende dal tipo di procedura e dalle condizioni del paziente.
Tali progressi resero possibile un uso sempre più frequente dell’isteroscopia che divenne uno dei metodi più usati per diagnosticare le patologie endouterine .
Negli anni 80 miglioramenti riguardanti le tecniche di distensione cervicale resero possibile l’abbandono dell’anestesia durante l’indagine endoscopica.
Nel 1986 e nel 1987 Cornier13 e Lin14 rispettivamente cercarono di migliorare le tecniche isteroscopiche e allo stesso tempo di ridurre i disturbi nelle pazienti attraverso l’introduzione di un isteroscopio flessibile. Un tubo estremamente flessibile che consente l’inserimento al suo interno di apparecchiature aggiuntive come ad esempio dei cavi laser. Il primo che utilizzò l’Nd-YAG laser (neodymium:yttrium aluminium garnet) fù Goldrath15 per l’ablazione dell’endometrio nella terapia della menometrorragia severa. Un altro sostenitore di questa tecnica fu Loffer.
La sterilizzazione attraverso l’isteroscopia fu realizzata con la cauterizzazione degli osti tubarici bilateralmente con risultati che hanno raggiunto il 90% di successo 16. Altre tecniche sperimentali, usate per la sterilizzazione, comprendevano il posizionamento per via isteroscopica di forme di silicone per ostruire l’ingresso nelle tube 17.
Nel 1974 Edstrom18 realizzò per la prima volta tramite l’isteroscopia operativa la divisione del setto uterino trattato fino ad allora con la metroplastica addominale.
Valle19 fu tra i primi invece che utilizzarono la tecnica dell’isteroscopia operativa per rimuovere le aderenze intracavitarie e il dispositivo IUD.
Fino agli anni ottanta le difficoltà poste dalla cavità uterina e la ristrettezza del canale cervicale fecero sì che l’isteroscopia praticata non fosse accettata né diffusa . Fu Hamou20 che nel 1979, per superare l’ostacolo della cervice, creò il microisteroscopio utilizzando la tecnologia delle ottiche che l’azienda KARL STORZ poteva allora offrire (modelli HAMOU I e II).
Nel modello Hamou I la capacità di ingrandimento del sistema ottico, con una riduzione del calibro a poco più di 4mm , permette una visione panoramica ed a contatto tale da realizzare un esame ‘vivo’ dell’architettura cellulare.
Con il susseguirsi degli anni ed avanzamento della tecnologia un completamento ulteriore fu l’introduzione della fotografia che realizzò un importante supporto per la documentazione della diagnosi e per il confronto tra operatori diversi riducendo così in modo significativo le possibilità di errore.
Nel 1963 Clyman22 introdusse un nuovo panculdoscopio che aveva sia potenzialità fotografiche che operative. Le potenzialità fotografiche stavano nel fatto che tale strumento poteva effettuare sia foto in movimento che ferme grazie all’utilizzo di sistemi ottici e lampada incandescente.
Kott23, nel 1978, rivoluzionò la fotografia in ambito isteroscopico, introducendo l’utilizzo del monitor. Nel tempo la videocamera ha sostituito la cinematografia e successivamente un piccolo chip elettronico con le funzioni di video camera ha rimpiazzato le video camere tubolari esistenti.
Nezhat24 nel 1987 coniò la parola “videolaseroscopy” per descrivere il laser applicato al laparoscopio in visione diretta durante intervento, attraverso il monitor.
Gli strumenti isteroscopici attuali, possono essere usati sia a fini diagnostici che operativi. L’endoscopio ha assunto dimensioni minime (4mm di diametro o addirittura 3,5 o 2,9mm) . Il semplice cambiamento della guaina esterna permette di passare da un isteroscopio diagnostico ad uno operativo.
Attraverso parti accessorie della camicia operativa, strumenti come bisturi, forbici o fibre laser, possono essere introdotte nell’utero.
Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche ha avuto negli ultimi anni un forte impatto. Ha inoltre reso inutile il ricovero a cui erano obbligate le pazienti, rendendo così possibile l’isteroscopia anche in ambito ambulatoriale.
L’isteroscopia diagnostica e chirurgica sono ormai diventate “gold standard” nella pratica ginecologica riguardante la patologia uterina organica, disfunzionale e nello studio della sterilità.
Gli interventi di isteroscopia operativa sono considerati tra i più importanti e diffusi nella pratica ginecologica; molte tra le patologie più comuni che prima erano di pertinenza della chirurgia convenzionale ora sono dominio delle tecniche isteroscopiche. L’isteroscopia è oggi tra le tecniche più conservative per l’integrità dell’apparato ginecologico.